人工膝關節置換術后并發癥的預防性護理干預

許媛 阮琳

人工膝關節置換術后并發癥的預防性護理干預

許媛 阮琳

人工膝關節置換能夠有效根除患者晚期的膝關節病痛，極大地提高生活質量。術后的不穩定因素能直接影響手術的成敗，不僅降低患者的滿意度，而且增加術后并發癥，假體壽命也受影響。本文就人工膝關節置換術后并發癥的預防性護理干預作一綜述。

膝關節；關節置換；護理

人工膝關節置換術主要適用于因嚴重膝關節炎而引起疼痛的患者，此類患者可能伴有膝關節的畸形、不穩以及日常生活活動的嚴重障礙等，經保守治療無效或效果不顯著[1]。人工膝關節置換術在解除膝關節疼痛，改善膝關節功能，糾正膝關節畸形，恢復膝關節穩定性上發揮積極的作用[2]。雖然人工膝關節置換術很大程度上緩解了膝關節疾病患者的痛苦[3]，但其術后并發癥也逐漸顯現，并成為醫護人員必須面對和解決的問題。近年來，對于如何預防人工膝關節置換術后的并發癥，醫療界已經展開大量研究?，F將人工膝關節置換術后并發癥的預防性護理作一綜述。

1 傷口愈合不良

患者術后出現傷口愈合不良的危險因素主要有：全身營養狀況較差、肥胖、糖尿病、吸煙、膝關節僵直、內外翻畸形和類風濕性關節炎[4-5]。術中出現的一些情況，如術中軟組織剝離過多，電刀灼傷表皮，手術時間過長，切口張力大[6]也會導致傷口愈合不良。傷口愈合不良表現在術后出現皮膚壞死、竇道形成、切口裂開、血腫形成。預防傷口愈合不良的護理措施包括：密切觀察切口是否有紅腫、滲出以及皮膚色澤，若出現切口持續滲出、切口皮膚色澤發黑壞死和裂開均應視為有切口愈合問題。愈合問題常出現于術后3 d左右，并不一定伴有發熱和血象改變。對切口滲出、切口邊界皮膚明確壞死的觀察時間不超過3～5 d，并立即進行清創、切除、創面覆蓋處理[7-8]；還要做到正確評估和掌握患者的營養狀況。營養不良患者的切口不會裂開，肥胖患者由于皮下脂肪過多，脂肪液化的表面切口裂開較小但皮下可能形成潛在的較大液化腔隙；早期切口有切口愈合問題的患者首先應采取吸氧、營養支持和膝關節制動等護理措施。

2 感染

患者術后出現感染的危險因素主要有：糖尿病、骨腫瘤、骨折術后、翻修手術、手術時間＞2 h、術后傷口引流時間＞48 h、傷口并發癥(血腫或傷口裂開)等[9]。術后早期感染的臨床表現為發熱等全身癥狀及膝關節疼痛、腫脹、僵硬、切口處滲液、破潰等局部癥狀體征。術后深部慢性感染，常起病緩慢，體溫在正常范圍內，當慢性感染急性發作時患者有全身高熱。局部關節紅腫，皮溫較其他部位高，主被動活動受限，浮髕試驗陽性，部分患者患肢腫脹，甚至出現張力性水泡，病程長者在膝前下方切口較低部位或曾行穿刺部位低點處有膿皰形成或破潰后形成竇道，經久不愈，間斷或持續溢膿[10]。預防感染的護理措施主要有：術前遵醫囑予以預防性使用抗生素，一般術前1 d、手術前1～2 h及術后3～5 d使用[11]。術中強調無菌技術，盡量減少人員的流動，減少對軟組織的損傷，減少出血并縮短手術時間。術后密切觀察患者體溫的變化，術后患者體溫高峰一般出現在術后1～3 d，第4天起體溫開始恢復至術前水平。如第4天起甚至更長時間內體溫仍然較高，就要警惕是否有感染發生。保持各種引流管的通暢，并盡早及時拔除，減少導管感染的可能；觀察局部切口有無紅、腫、熱、痛等癥狀，盡量保持切口敷料的干潔，如發現切口滲血滲液浸濕敷料應及時更換；幫助患者拍背祛痰，保持呼吸道通暢，防止墜積性肺炎，觀察尿液顏色，囑患者多飲開水，消毒尿道口，防止泌尿系統感染[12]。

3 深靜脈血栓

形成深靜脈血栓的基礎有靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩及血液高凝狀態。而這三種情況在人工膝關節置換術后均有可能發生[13]。深靜脈血栓主要表現為術側肢體腫脹、疼痛、皮膚蒼白、皮溫低、足背動脈搏動減弱或不能捫及[14]。預防深靜脈血栓的護理措施主要有：嚴密觀察肢體腫脹程度，皮溫、皮色、感覺、淺靜脈充盈情況，做到早診斷早治療。入院后正確評估，消除誘發因素，如改善血液高凝狀態，血流狀態。加強臨床評價觀察。測量患肢足、踝、小腿中部、膝、大腿中部及大腿根部周徑，并作記錄。術后早期功能鍛煉能促進血液循環，增加肌肉力量，預防血栓形成[15]。術后抬高患肢，不要在窩或小腿下單獨墊枕，鼓勵患者盡早開始足、趾的主動活動。鼓勵多飲水，改善生活方式，控制血糖及血脂。遵醫囑使用阿司匹林，維生素K拮抗劑，低分子肝素、戊聚糖等進行藥物預防。也可運用足底靜脈泵，逐級加壓彈力襪，間歇充氣加壓裝置進行機械預防。

4 腓總神經損傷

腓總神經損傷主要表現在脛前肌和趾長伸肌感覺、運動功能障礙。大部分文獻報道均未發現明確原因，推測可能與直接損傷(切割、燒灼)、牽拉性損傷和壓迫性損傷等有關[16]。預防腓總神經損傷的護理措施主要有：密切觀察患者患肢末梢血運、感覺、運動功能。若出現患肢異常疼痛，小腿及足背外側感覺減弱或消失，踝背伸，足外翻，伸趾力減弱時，應通知醫生及時處理，拆除加壓外敷料或外固定石膏托，保持膝關節屈曲20°～30°，以減少對神經的壓迫和牽拉；定時調整體位，避免下肢外旋時間過長，以厚軟墊保護腓總神經；使用踝足支架，保持踝關節中立位，防止足下垂；經常進行踝關節被動功能鍛煉，防止繼發性馬蹄內翻足；盡量使用充氣式止血帶，使用前對壓力表及其附件校正檢查，并在止血帶下襯厚墊。不在腓總神經淺表部位使用止血帶；按醫囑正確使用營養神經藥物；持續3個月以上無神經功能恢復者，可行腓總神經探查術[17]。

5 假體松動

假體松動主要表現為術后膝關節恢復良好，但逐漸出現負荷痛或起步痛，并逐漸加重，行走不便。膝關節局部可以出現腫脹，但無紅熱，逐漸可出現下肢軸線的異常[18]。引起假體松動的原因有：術中問題，如假體安置位置不當，骨端截骨過多，假體固定不符合要求等。手術部位有明顯骨質疏松和缺損。術后膝關節劇烈活動，假體承受應力過度。預防假肢松動的護理措施主要有：術后必須可靠制動6周，使骨組織長乳假體表層獲得生物性固定效果。加強健康宣教，著重于假體的保護，即告知患者不可蹲跪及過度扭曲膝關節，術后兩個月避免坐矮椅；避免劇烈運動，選擇比較適合的運動，如步行；有需要時(如長途步行等)應使用助行器，減少受傷機會。避免負荷過重，加速關節軟骨磨損，應注意控制體質量和負托重件。建立嚴格的隨訪制度，早期發現問題爭取早期處理。

6 假體周圍骨折

人工膝關節置換術后周圍骨折可以包括股骨、脛骨和髕骨，最常見的是股骨髁上骨折[19]。發生假體周圍骨折的危險因素主要有骨質疏松、手術操作不當、術后意外等。護理人員對于假體周圍骨折的預防性護理措施主要是預防骨質疏松和預防摔倒等外傷的發生。預防骨質疏松要告知患者[20]：飲食上要多食富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡飲食，戒煙，不過量飲酒。每日飲酒量應當控制在標準啤酒570 mL、白酒60 mL、葡萄酒240 mL或開胃酒120 mL之內；經常步行或跑步，適當進行負重運動；平均每天至少20 min日照。在預防跌倒方面我們應該做到：當患者服用安眠藥或感頭暈，血壓不穩時，告知患者在下床前應先坐在床緣，再由醫護人員或家屬扶下床；及時清潔地面，避免有水漬，清潔地面未干時應立提示牌告知患者；保持病房整潔，避免因病房雜物過多引起患者摔倒；當患者有躁動、不安、意識不清時，應拉起床欄，并予以約束保護；告知在病房內穿防滑鞋；病房夜間應打開地燈。

7 小結

人工膝關節置換術很大程度上緩解了膝關節疾病患者的痛苦，但其術后并發癥也逐漸顯現。除上述并發癥，人工膝關節置換術后并發癥還有褥瘡、肺部感染、泌尿系統感染、心臟疾患、胃腸道出血、脂肪栓塞綜合征、假體斷裂等。護理人員需密切觀察病情，正確評估和掌握好患者的各項指標情況，嚴格實施無菌技術，幫助和指導患者正確的功能鍛煉，做好各項預防性護理措施，做好相應的傷口護理，教會患者及家屬關于假體保護的相關知識，最大程度的緩解患者痛苦。

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Artificial knee joint replacement can effectively eliminate knee joint pain in late stage so as to greatly improve the sufferers'life quality.The postoperative unstable factors can directly influence the success or failure of operation，which not only decrease the sufferers'degree of satisfaction，but also increase the postoperative complications，and the prosthesis lifetime can also be affected.The paper summarizes the preventive nursing intervention against complication after artificial knee joint replacement.

Knee joint；Joint replacement；Nursing

2016-03-10)

1005-619X(2016)08-0806-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.08.009

266000濟南軍區青島第一療養院(許媛)；125100沈陽軍區興城療養院特勤科(阮琳)