重視急性缺血性卒中的預后研究

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是危害人類生命和健康的最常見疾病之一，早期準確判斷急性缺血性卒中患者的預后對醫生制訂治療決策和患者及家屬合理選擇治療與康復至關重要。近幾年國內外學者越來越重視關于AIS預后評分的研究[1-5]，開發出許多新的AIS預后評分，有些預后評分已在不同人群中得到外部驗證[1]。

1 卒中預后研究的價值

近年來國外學者特別重視AIS預后評分的研究，主要是因為對AIS預后的準確評估可給臨床醫療、科研、患者及家屬帶來不同層面和不同程度的幫助，首先科學而準確的AIS預測評分可有效幫助臨床醫生判斷患者疾病嚴重程度并指導臨床診療決策；其次有益于緩解醫患矛盾，使患者及其家屬對疾病恢復的程度有更切合實際的預期、對未來有長期的生活安排；最后，可有效幫助藥物及器械臨床試驗研究快速篩選合適的病例。

2 卒中預后研究判定標準

目前尚沒有判定AIS患者預后的統一標準和評估工具。目前在各種臨床研究中，改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）[6]、Barthel指數（Barthel Index，BI）[7]是被采用最多的用于評定AIS患者預后良好/不良結局的工具。判定的時間多采用發病后90 d、6個月、1年或2年。通常以90 d時患者mRS 0～1分、BI≥95分或mRS 0～2分、BI≥90分[8]作為預后良好的評判標準；90 d時患者mRS 2～6分、BI＜95分或mRS 3～6分、BI＜90分[8]或接受靜脈溶栓后mRS 5～6分[9]為預后不良的評判標準。mRS是最為廣泛接受和使用的預后評估工具。

3 主要的卒中預后評分模型

AIS預后評分的種類較多，特別是近5年國外開發出一些新的預后評分工具[2-4，10-11]。主要分為整體AIS預后預測評分[主要包括洛桑卒中評分（Acute Stroke Registry and Analysis of Lausanne，ASTRAL）[2]、博洛尼亞卒中結局評分（the Bologna Outcome Algorithm for Stroke，BOAS）[3]、跟著指南走卒中評分（Get with the Guidelines-Stroke，GWTG-Stroke）[4]、加拿大急性缺血性卒中死亡風險評分（a Risk Score to Predict Death Early after Hospitalization for an Acute Ischemic Stroke，iScore）[10]和PLAN評分（Preadmission Comorbidities，Level of Consciousness，Age，Neurologic Deficit，PLAN）[11]等]、接受血管內治療的AIS預后評分[包括血管事件總體健康風險評分（Totaled Health Risks in Vascular Events Score，THRIVE）[12]、休斯敦動脈內血管再通治療評分（Houston Intra-arterial Recanalization Therapy，HIAT）[13]和SAD評分（the Stanford Age and Diffusion-Weighted Imaging，SAD）[14]]、接受靜脈溶栓的AIS預后評分，詳見本刊專題綜述——急性缺血性卒中預后評分的研究進展。溶栓后出血轉化（hemorrhagic transformation，HT）為靜脈溶栓最常見的并發癥，特別是癥狀性顱內出血（symptomatic intracranial hemorrhage，SICH）屬嚴重的并發癥，因此開發出了用于溶栓后出血預測的評分，主要有溶栓后出血評分（Hemorrhage after Thrombolysis，HAT）[9]、多中心卒中調查預測評分（Multicenter Stroke Survey，MSS）[15]、SITS評分（Safe Implementation of Treatments in Stroke）[16]、GRASPS評分（Glucose at Presentation，Race，Age，Sex，Systolic Blood Pressure at Presentation，Severity of Stroke at Presentation）[17]、SPAN-100評分（Stroke Prognostication using Age and NIH Stroke Scale）[18]、SEDAN評分（Baseline Blood Sugar，Early Infarct Signs，Hyperdense Cerebral Artery Sign on Admission CT，Age）和美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[19]等。

4 影響卒中預后評估的主要因子

不同的預后評分模型采用的預測因子不相同，被采用最多的是年齡與性別、卒中嚴重程度、發病到治療的時間窗和高血糖。

4.1 年齡與性別 年齡是獨立于AIS嚴重程度、病因、性別、疾病特點、溶栓與否和并發癥的預測因子，對18歲以上的患者來說，年齡越小預后越好，高齡與不良預后密切相關[20]，無論是在AIS的總體預后評分還是在接受介入治療或溶栓治療的AIS預后評分，年齡都被認為是權重分數最大的變量[只有卒中溶栓預測評分（Stroke Thrombolytic Predictive Instrument，Stroke-TPI）用于預后良好評估的部分未納入年齡][1]。近來研究表明，性別也是卒中預后的一個重要影響因子，相比女性青年卒中男性易患卒中且患病更重，預后更差，這種趨勢到了更年期后便出現了反轉，卒中后類固醇激素調節、卒中后細胞死亡的路徑及微小核糖核酸（ribonucleic acid，RNA）調節在男女兩性方面的不同，由此影響卒中的預后[21]。特別值得一提的是年齡還與性別共同影響預后，有研究認為不同的卒中類型存在性別差異，女性的預期壽命比男性更長、發病的年齡更高，因此絕經后的女性患卒中和卒中預后不良的比例更高[22]，高齡女性相比男性更容易患重癥AIS[23]。高齡也是AIS溶栓后發生出血轉化和預后不良的危險因素，大于80歲的AIS患者靜脈溶栓后死亡率明顯升高[24]。

4.2 卒中的嚴重程度 卒中嚴重程度對AIS患者不良預后具有最強的預測能力[25]，無論是對AIS的總體預后評分還是靜脈溶栓后或介入治療后的預后評分以及溶栓后SICH的預測均包含卒中嚴重程度因子。病情越嚴重其不良預后的發生率越高，病情嚴重的患者溶栓治療的效果差，腦梗死后出血轉化的發生率高，在發病后的3～4.5 h NIHSS評分超過25分不建議溶栓治療[5]。卒中嚴重程度可以使用基線NIHSS評分來評估[26]，但有研究強調采用卒中后24 h的NIHSS評分作為卒中預后的預測因子有時更為準確，因為卒中發病后病情在不斷地變化，一般到24 h才趨于穩定[1]。

4.3 發病到治療的時間窗 發病到治療的時間窗（onset-to-treatment time）這一指標主要用于AIS溶栓治療患者的預后評分，時間的延遲代表了腦組織損傷的加重，隨著時間的延長靜脈溶栓患者發生SICH的概率不斷增加[17，27]。發病后3～4.5 h靜脈rt-PA溶栓需要更加嚴格的適應證才能使患者獲益[28]，否則發生出血轉化的概率增大，繼續擴大時間窗到6 h則能導致患者SICH及死亡率的顯著增加[29]，因此，發病到治療的時間窗的延長主要作為AIS患者靜脈溶栓預后不良的預測指標。

4.4 高血糖 腦梗死后的高血糖是AIS后的垂體-下丘腦-腎上腺軸應激反應的結果還是腦缺血后的糖調節障礙所致目前還有爭論，但比較明確的是高血糖可引起自由基的增加、血腦屏障通透性增強、線粒體功能受損、鈣離子向細胞內流及細胞毒性水腫等，由此加重腦梗死[1]。比較有趣的是目前在AIS的整體預測中僅ASTRAL和iScore預后評分包含高血糖，高血糖更多地用于AIS溶栓后發生SICH和不良預后的預測，因為多項研究均表明，伴有基線高血糖的AIS患者靜脈溶栓后發生預后不良的概率、SICH發生率及死亡率都明顯升高[30-31]。

4.5 其他 影響卒中預后的因素眾多，其影響的權重也不盡一致，除了上述影響因子外，其他還包括發病時的血壓、ASPECTS（Alberta Stroke Program Early CT）、卒中前狀態、吞咽困難、卒中亞型、體溫、意識狀態、視野缺損、共病狀態、CT上的大腦中動脈征、血小板計數、體重、發病前使用抗血小板藥物、心肌梗死、心房顫動及種族等[1，32]。

5 AIS預后評分的準確性與應用前景

影響AIS預后的影響因素非常多，任何一個預測評分模型都不可能包括所有預后影響因子，值得一提的是很多預測模型都沒有包括患者卒中前的功能狀態和生活社會環境，但是它們對預后是有影響的。理想的預后預測評分模型應該是簡單、方便、快捷、準確，事實上每種卒中預后評分都有其長處和局限性，比如ASTRAL評分簡單方便，不需要專門的數學公式或網上在線計算器，實用性較高，但其沒有納入影像學資料，影響其預測的準確性，也不適用于溶栓后出血轉化的預測。iScore評分更側重全身因素，如基礎性疾病、卒中前自理能力、卒中危險因素、發病機制等，故對年齡和卒中程度相似而基礎病情不同的患者，該評分能更有效地判斷預后，但該評分涉及的變量多、計算相對復雜，難以在臨床上快速方便地應用。在AIS超早期選擇適合的預后評分模型評估溶栓的預后和可能的SICH對臨床神經科醫師迅速決策是否溶栓治療顯得更為重要，THRIVE評分在中國AIS溶栓患者的不良預后、SICH及死亡的預測得到驗證[33]。實驗室資料和影像資料在預后評分方面不容低估[1]，有條件的單位應盡可能將其納入以提高預后評分的準確性。作為一個卒中中心，至少應包括分析非增強腦CT資料[1]。隨著互聯網+的推廣普及，基層醫院使用遠程會診或電話會診系統可大有作為。值得注意的一點是當使用腦卒中評分預測患者預后不良或近期死亡時，也不能因此撤除對患者的治療和護理，隨著新的有效的治療方法的應用，原有的卒中預測方法可能變得不準確。

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