心肌血腫的診斷治療概念

王寧夫++汪洋

心肌血腫本身并不是一種常見的臨床疾病和（或）并發(fā)癥，國內(nèi)文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。由于心肌血腫臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏典型的具有提示意義的臨床特征，因此大部分臨床醫(yī)生對其認(rèn)識不足，從而容易造成臨床上的誤診或漏診。

1 心肌血腫的定義

心肌血腫是指由于各種原因?qū)е滦募〕鲅蚬跔顒用}破裂引起的血液在心肌內(nèi)或心外膜下積聚，從而導(dǎo)致一系列的病理改變和臨床表現(xiàn)。心肌血腫根據(jù)病因分為自發(fā)性和繼發(fā)性兩種。

2 心肌血腫的病因和發(fā)生

目前，臨床上導(dǎo)致心肌血腫發(fā)生的最主要因素仍是心肌梗死，絕大部分發(fā)生心肌梗死急性期，也有少部分可能發(fā)生在心肌梗死后數(shù)月，數(shù)年，甚至數(shù)十年。冠心病介入治療（PCI）也是導(dǎo)致心肌血腫的另一個重要因素，隨著心內(nèi)科冠狀動脈介入治療的廣泛開展，心肌血腫的發(fā)生逐漸增多。此外，國外有相當(dāng)一部分的病例報(bào)道心臟外科手術(shù)后心肌血腫致低心排出量，如冠狀動脈搭橋術(shù)后發(fā)生心肌血腫。Prashanth等報(bào)道了1例二尖瓣置換術(shù)后出現(xiàn)的心肌血腫。此外，胸部外傷導(dǎo)致的心肌損傷也是導(dǎo)致心肌血腫的一個原因。Silverstein等報(bào)道了l例車禍后左心室破裂導(dǎo)致的巨大心肌血腫的形成。除了上述的原因之外，還有一小部分心肌血腫的形成還可能是自發(fā)的或者說是原因不明的，可能與合并的一些基礎(chǔ)疾病相關(guān)，如心肌炎、川崎病、抗心磷脂綜合征等。最近我們診治1例急性下壁心肌梗死PCI術(shù)兩周后隨訪，檢查心臟超聲和CT時發(fā)現(xiàn)左心室后壁巨大心肌血腫（4cm×6cm）合并假性室壁瘤的病例。

3 臨床表現(xiàn)和診斷

心肌血腫在臨床上的表現(xiàn)多種多樣，且沒有典型的具有提示意義的臨床表現(xiàn)。在所有的心肌血腫病例中，自發(fā)性血腫的比例非常小，大部分心肌血腫的病例繼發(fā)于原發(fā)疾病，且臨床表現(xiàn)多以原發(fā)疾病為主，而心肌血腫的臨床表現(xiàn)往往并不明顯，因此容易漏診或誤診。當(dāng)然，繼發(fā)性心肌血腫與原發(fā)疾病之間也會相互影響，使得臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜。

隨著冠狀動脈介入治療技術(shù)不斷發(fā)展及推廣運(yùn)用，冠狀動脈穿孔作為PCI術(shù)的并發(fā)癥時有發(fā)生，而且冠狀動脈穿孔病例的基數(shù)并不少。冠狀動脈穿孔后出現(xiàn)心包積液的病例往往能得到重視和及時處理，而冠狀動脈穿孔合并心肌血腫但沒有發(fā)生心包積液的病例容易被忽略。對于此類患者，如果PCI術(shù)后出現(xiàn)胸痛、胸悶、低血壓，并具有頸靜脈怒張和靜脈壓升高等特點(diǎn)表現(xiàn)時，要高度警惕發(fā)生心肌血腫的可能。如果誤診為心絞痛或支架內(nèi)血栓給與強(qiáng)化抗栓治療，會加重預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。Furui等報(bào)道了l例PCI術(shù)后在無心包填塞的情況下出現(xiàn)心源性休克的心肌血腫病例。Galiuto等報(bào)道1例因心肌血腫死亡的尸檢結(jié)果，患者為冠狀動脈搭橋術(shù)后大隱靜脈橋血管狹窄，在冠狀動脈切割球囊擴(kuò)張術(shù)后出現(xiàn)胸痛、胸悶、低血壓和頸靜脈怒張和靜脈壓升高等癥狀，但無心包積液。在隨后的數(shù)小時觀察期間又發(fā)現(xiàn)患者心電圖出現(xiàn)類似ST段抬高型的前壁心肌梗死表現(xiàn)，雖然經(jīng)增強(qiáng)心臟超聲及心臟磁共振確診室壁瘤合并心肌血腫并采取外科手術(shù)治療，但最終仍死于心肌血腫所致的心臟壓塞。尸檢發(fā)現(xiàn)心肌內(nèi)彌漫出血，心包臟層下有大面積積血和血塊。此外，更有意思的是Mobula等報(bào)道的1例初診為心尖肥厚型心肌病，最終確診為心肌血腫的病例。

首先，要樹立心肌血腫的診斷概念，根據(jù)臨床病史、癥狀和體征及輔助檢查結(jié)果做出診斷和鑒別診斷分析。目前臨床上急性心肌梗死后出現(xiàn)的心肌血腫仍最常見。如果急性心肌梗死后心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段持續(xù)抬高，或者新出現(xiàn)的ST段抬高（排除再梗后），需要考慮心肌血腫的發(fā)生。心肌血腫可以機(jī)械性壓迫冠狀動脈，導(dǎo)致冠狀動脈血流變緩或中斷。心肌血腫的病例一旦誤診為急性心肌梗死，過度抗栓治療可能導(dǎo)致其預(yù)后更差。因此要關(guān)注患者的癥狀和體征，當(dāng)患者出現(xiàn)了難以用基礎(chǔ)疾病解釋的胸痛、低血壓、靜脈回心血流受阻或心力衰竭時，無論有無心包積液，均要考慮到心肌血腫的可能。其次是輔助檢查，常規(guī)的床邊心電圖和心臟超聲非常必要。影像學(xué)檢查不可缺少，如CT、磁共振、ECT等。此外，對于懷疑心肌血腫的病例，冠狀動脈造影也十分必要，無論何種病因，如果血腫不縮小或進(jìn)展，均應(yīng)通過冠狀動脈造影排除心肌內(nèi)繼續(xù)出血的可能。

4 治療及預(yù)后

對于心肌血腫的治療，目前尚無統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)，需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的臨床情況綜合制定個體化的治療方案。心肌血腫主要的治療手段包括，（1）急性期停用抗凝或抗血小板藥物，防止繼續(xù)出血增加或血腫增大，促進(jìn)血腫自行吸收。合并明顯心包積液的要及時行心包積液引流；（2）緩解期或合并冠狀動脈支架干預(yù)的患者，藥物治療趨于保守：多主張使用單一抗血小板藥物（阿司匹林、波立維）或加用抗凝藥物（華法林等）。但是也有為防止支架內(nèi)血栓發(fā)生繼續(xù)使用雙聯(lián)抗血小板治療的病例；（3）手術(shù)治療：包括冠狀動脈旁路移植術(shù)、室間隔及室壁修補(bǔ)術(shù)；（4）介入治療.主要是指在冠狀動脈介入治療過程中出現(xiàn)冠狀動脈穿孔，使用球囊封堵血管近段或者破口，甚至使用帶膜支架覆蓋破口；（5）住院期間監(jiān)護(hù)生命體征，出院后密切隨訪觀察。

心肌血腫的預(yù)后取決于血腫的大小、部位和破口的方向。心肌血腫體積越大，心臟壓縮和心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)越高；位于心房、流出道等部位，造成血流動力學(xué)障礙大；位于左心房或瓣膜附近時，可以出現(xiàn)急性左心衰竭。發(fā)生在右心室流出道或右心房的心肌血腫可導(dǎo)致回心血流受阻。血腫破潰到心腔內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)較小，但如果血腫內(nèi)有血栓形成，容易發(fā)生嚴(yán)重的栓塞事件。心肌血腫如果破潰到心包腔內(nèi)，立即發(fā)生心包填塞。因此，重要的是，心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該掌握心肌血腫的疾病理念和診斷推理思維，確保及時發(fā)現(xiàn)或排除心肌血腫。