急診冠狀動脈介入治療后無復流患者的護理

王飛燕

[關鍵詞] 急性心肌梗死；無復流；PCI；護理

中圖分類號：R54

文獻標識碼：B

文章編號：1009-816X（2015）06-0504-03

doi.10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.25

急診經皮穿刺冠狀動脈擴張及支架植入術（Per-cutaneous Coronar Intervention， PCI））是目前治療急性ST段抬高型心肌梗死首選最有效的方法，在盡可能短的時間里打通梗死相關的冠狀動脈，實現梗死區心肌組織的血流再灌注，從而明顯降低其近期的死亡率，改善預后和提高生活質量。但目前臨床研究表明，仍有10%～30%患者的心外膜冠狀動脈血流雖然達到TIMI 3級，其心肌組織卻沒有得到有效的灌注，表現為無灌注或灌注不良，即所謂的無復流現象（no-reflow phenomenon NR），是影響PCI近期預后和遠期心源性死亡及心臟事件的獨立危險因素，再梗死惡性心律失常和心力衰竭的發生率和病死率明顯增加，嚴重影響患者的預后。我院心內科2012年11月至2015年1月行急診PCI術291例，其中出現無復流現象33例。通過術中行冠狀動脈內血栓抽吸，以及冠狀動脈內注射硝酸甘油，術中術后給予血小板糖蛋白Ⅱh/Ⅲa受體拮抗劑，術后給予正確有效的護理，33例無復流患者均預后良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料.2012年11月至2015年1月我院心內科共收治行急診PCI治療的急性心肌梗死患者291例，其中男198例，女93例，年齡44～81歲，平均（56.50±7.70）歲。所有患者均符合WHO急性心肌梗死診斷標準，所有患者均在發病后6～12h內行PCI術。在PCI術中有33例患者出現NR現象，其中男21例，女12例，年齡48～80歲，平均（59.30±6.20）歲。病例排除標準.①室間隔穿孔心室游離壁破裂二尖瓣脫垂等機械并發癥。②冠狀動脈左主干閉塞達95%及以上者。③嚴重主動脈瓣關閉不全。④嚴重肝腎功能不全及其他終末期疾病。⑤胸腹主動脈瘤。⑥嚴重凝血功能障礙。所有行PCI治療的患者在性別、年齡、合并癥、心肌酶變化方面進行比較，無統計學意義（P>0.05）。

1.2 PCI及無復流治療方法：①291例患者均于PCI術前即刻頓服腸溶阿斯匹林300mg和氯毗格雷300mg。②經股動脈或橈動脈途徑行冠狀動脈造影、冠狀動脈擴張成形、支架植入。術中常規給予普通普通肝素鈉注射液9000～10000U分次注射。③33例無復流患者均予冠狀動脈內注射硝酸甘油注200μg～800μg以排除冠狀動脈痙攣，并在冠狀動脈內注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（鹽酸替羅班）25～50μg。④術后291例患者均給予低分子肝素鈉120u/ （kg.d）皮下注射5～7天，阿司匹林lOOmg/d，氯毗格雷75m～d服用12個月；無復流患者予鹽酸替羅非班注射液15ug/（kg.min）靜脈微泵注射24～48小時。

1.3 NR的判定標準PCI術中血管造影顯示靶血管前向血流TIMI<3級級，排除冠狀動脈及其遠端明顯殘余狹窄，冠狀動脈夾層栓塞血栓或冠狀動脈痙攣等，即為NR，血管造影顯示靶血管前向血流TIM13級為正常血流。

2 結果

291例急性心肌梗死行冠狀動脈介入治療術的患者中，發生無復流患者33例，發生率11.34%。其中右冠狀動脈發生9例（27.3%），前降支發生5例（15.2%），回旋支發生3例（8.8%），多支病變發生16例（48.5%）。33例無復流患者中，11例患者出現不同程度的胸悶、胸痛、心電圖ST段抬高25例患者出現低血壓；18例患者出現短陣室性心動過速、心室顫動、傳導阻滯等惡性心律失常，發生率54.5%。術后出現顱內出血1例、穿刺處出血9例及牙床出血2例。33例無復流患者經及時處理及精心護理后，均恢復良好。

3 護理

3.1 心理護理.由于AMI起病急，病情危重，甚至出現一過性意識喪失，所以患者往往會出現焦慮、恐懼、抑郁癥狀。焦慮、抑郁者常分泌過量的兒茶酚胺，它可以作用于心肌β受體，增加心肌耗氧，還可引起冠狀動脈及其分支發生痙攣，加重心肌進一步缺血、缺氧，在一定程度上增加了手術難度。此階段的護理重點是，護士應關心體貼患者，建立良好的護患關系，緩解患者焦慮、抑郁情緒。向患者簡述疾病的相關知識、手術過程及術中需要配合的環節，需要護士在較短的時間內，協助患者調整好心態，達到最佳配合。

3.2 鹽酸替羅非班的用藥護理：鹽酸替羅非班是一種可逆性非肽類短效高選擇性的靜脈糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，其半衰期為2h，起效快，給藥后5min對血小板的抑制作用可以達到96%。現常應用于急性冠狀動脈綜合征及PCI術中無復流現象的患者。但在使用前應掌握禁忌證，使用時注意用藥的濃度、速度、方法，特別與肝素鈉、阿司匹林、波立維等藥合用時根據患者的體重、凝血功能、血小板計數等個體差異調整用藥量；盡量減少除PCI以外的有創操作，建議在術前用一次性靜脈留置針在患者前臂等平整部位建立好靜脈通路；術后注意觀察患者的神志、皮膚黏膜、大小便顏色及有無牙齦出血現象，充分暴露用彈力繃帶加壓包扎或動脈壓迫止血器壓迫的穿刺點，以便于及早發現有無出血征兆。本組1例患者出現顱內出血，發生在術后Sh內，患者感覺頭脹、頭痛、一側肢體乏力，護士發現后立即停用抗凝藥物并報告醫生，經對癥處理，嚴密觀察后癥狀緩解。9例患者出現穿刺部位滲血、小血腫形成，及時發現后，給予重新調整彈力繃帶或壓迫止血器松緊度，延長壓迫時間，同時復查凝血功能。2例患者出現輕度牙齦出血，遵醫囑調整抗凝藥后均予糾正。本組病例中未發現有血小板減少的患者。

3.3 心律失常的護理：PCI術中無復流的患者，心律失常的發生率更高，要高度重視，做好搶救準備。（1）術中術后均需心電監護，嚴密觀察心律、心率的變化，及早、正確識別頻發、多源性室性期前收縮、Ⅲ度房室傳導阻滯等惡性心率失常。（2）備除顫儀：檢查除顫器各項功能是否完好，準備好導電糊、電插板，確保除顫儀處于完好狀態功Ⅱ強除顫后的觀察：首先觀察心電圖表現以判斷除顫是否成功，決定是否需要再次電除顫，同時觀察患者神志、瞳孔、血壓及電擊后可能發生的顯著竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導阻滯、急性肺水腫等并發癥，及時發現心室纖顫等預警心律。本組有4例患者出現心室顫動，經緊急同步直流電除顫復律后恢復竇性心律。（3）應用鹽酸胺碘酮注射液的護理：嚴格遵醫囑用藥：首次劑量為150mg，加入5%葡萄糖注射液20ml中在5～10分鐘內靜推完畢，以后按0.5～1mg/kg/min持續微泵注射。嚴密觀察藥物不良反應）：心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導阻滯、低血壓等。預防靜脈炎.宜選擇粗直的血管，避免長時間從外周靜脈給藥。本組有9例出現短陣室性心動過速的患者靜脈注射可達龍后終止，由于用藥時間較短，無靜脈炎發生。（4）準備臨時心臟起搏裝置：本組5例患者出現Ⅲ度房室傳導阻滯，予安裝臨時起搏器，1周后病情好轉撤除起搏導管。

3.4 低血壓的護理：低血壓是急診冠狀動脈介入治療無復流患者嚴重的并發癥之一，必須及時處理。維持血壓是保證遠端灌注，促進NR恢復的關鍵，也是使治療藥物到達遠端血管床所必需的。（1）嚴密監測血壓：術中常規15min監測一次，發生低血壓時Smin監測一次：術后6小時內30min監測一次，6小時后改為1h一次。（2）嚴密觀察患者有無頭暈、面色蒼白、出汗、四肢濕冷、少尿等低血壓表現。（3）阿托品、多巴胺等藥物的準備與應用。本組33例無復流患者中有25例患者在再灌注過程中發生一過性低血壓，17例患者經及時靜注/靜滴多巴胺、阿托品針后5～30min左右血壓迅速恢復正常，8例患者微泵注射多巴胺注射液超過l周后血壓穩定在正常范圍。

3.5 胸痛的護理：可能由于IRA內富含血栓，在球囊擴張后，碎落微小血栓栓塞遠端小血管，產生“無再灌流（No-reflow）”，導致一部分患者常胸痛不緩解或再次出現胸痛。所以（1）要準備好硝酸甘油和嗎啡等藥物：術前配制好濃度為lOOμg/ml的硝酸甘油注射液、嗎啡1支lOmg備用。（2）觀察用藥的效果及不良反應：低血壓、呼吸抑制等。本組有11例患者血管雖已開通但仍感胸痛，其中4例患者予冠狀動脈內注射硝酸甘油注射液200ug后胸痛緩解，7例注射硝酸甘油后胸痛未緩解者遵醫囑分次給予嗎啡針3～5mg靜脈注射后胸痛緩解。11例患者使用嗎啡后均無明顯呼吸抑制現象。（3）3～4L/min鼻導管吸氧。

AMI經急診PCI術后無復流現象是AMI再灌注治療面臨的一大難題，此類患者術后容易出現心力衰竭，大出血，惡性心律失常等并發癥，甚至發生碎死。因此，護士應盡早、盡快做好AMI患者的各種術前準備工作以及良好的心理護理，術后嚴密心電監護，密切觀察生命體征的變化，及早發現有無胸悶、胸痛等癥狀及有無出血、心律失常等征象的出現，及時發現各種異常情況，積極配合醫生主動處理。這對于提高急診PCI療效和改善患者預后，提高患者的生存質量具有重要意義。endprint