兩種管飼法在腦卒中吞咽障礙患者預防并發吸入性肺炎的臨床觀察

朱兆鳳++李學軍++付金英++鄭淑敏++王元姣

[關鍵詞]腦卒中；吞咽障礙；管飼；吸入性肺炎

中圖分類號：R544.1

文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X（2015）05-0415-03

吸入性肺炎是腦卒中患者的常見并發癥之一，與腦卒中的預后關系密切，主要由于吞咽功能障礙和胃食管返流所致，對意識不清或有假性球麻痹的腦血管病及氣管切開患者，食物及咽部寄生菌因誤吸進入下呼吸道，引發的肺炎，成為死亡的主要原因。腦卒中吞咽障礙的發生率為30%-50%，早期需通過管飼飲食來維持生命。據劉劍梅等對老年鼻飼患者吸入性肺炎的預防與護理對策研究報道：由于鼻飼法造成吸入性肺炎發生率為57.7%，吸入性肺炎不僅給患者家庭增加經濟負擔，嚴重者威脅到患者的生命，死亡率約為40%。因此選擇正確的管飼方法至關重要。本研究收治腦卒中吞咽障礙需管飼患者40例，將其采用兩種不同的管飼法，在患者的吸入性肺炎發生率上進行比較。

1.資料與方法

1.1.一般資料：選取2014年1月至2015年1月收治的腦卒中患者40例，男22例，女18例，年齡60-85歲，平均（65.23±0.46）歲。40例患者抽簽法隨機分成對照組18例和觀察組22例，對照組采用鼻胃管管飼法，觀察組采用鼻腸管管飼法，兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05）。入選標準：①符合中國2010年急性缺血性腦卒中診治指南制訂的診斷標準，且經顱腦CT或MRI證實；②洼田飲水試驗判斷患者存在吞咽障礙；③病程在15d以上，1年以內的新發腦卒中患者；④在康復科至少住院4周以上。排除標準：①腦卒中發病15d內發生肺炎；②既往有吞咽障礙病史；③卒中前患有嚴重肺部疾病；④惡性腫瘤患者；⑤不配合研究的患者。

1.2.評估方法：

1.2.1.吸入性肺炎的診斷標準：（1）有明確的誤吸史，進食后或嘔吐后出現嗆咳或痰中混有食物殘渣；（2）出現反復發熱，T≥38.O℃、胸部影像學檢查出現新的或進展性肺部侵潤性病變；（3）咳嗽痰或痰量明顯增多；（4）肺部新出現濕音；（5）白細胞總數或中性粒細胞升高。

1.2.2.吞咽障礙的評定：采用洼田飲水試驗判斷患者的吞咽功能，囑患者取坐位或高于30°半臥位，讓患者喝下30ml溫水，觀察患者飲水經過。將吞咽障礙分為5級，I級-5秒內能1次喝完無嗆咳；Ⅱ級一能4次咽下，但時間超過5秒或需2次以上咽下但不嗆咳；Ⅲ級一能1次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級一需2次以上咽下，有嗆咳；v級：屢屢嗆咳，不能全部飲下。

1.3.置管方法：

1.3.1.鼻腸管留置方法：選用美國庫派生產的規格為10FR55（140cm）、型號20-9551的帶導絲胃腸營養管，對清醒患者，先作好解釋，以取得患者的配合，肌注胃復安針lOmg，10分鐘后將患者處于坐位或半坐位。測定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離，約45-55cm，此處為插至胃部的位置，鼻腸管前端頭部用滅菌生理鹽水浸泡，活化上面的潤滑劑，選擇一側鼻腔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入，當管道進入喉部時，將患者的頭輕輕向前彎曲，用輕柔動作將管道通過食道送入胃內，當患者出現咳嗽時，停止插入，并將管道稍稍退出，待患者平穩后再插，以免誤插入氣管，插管至55cm時，用注射器抽吸內容物或向管道內打空氣聽氣過水音pH試紙檢測回抽液體，以確定管道的位置。管道位置確定在胃內后，將導絲撤出35cm，然后繼續插管至80cm處，最后將導絲完全取出，將管道懸空約40cm固定于近耳垂部。當胃動力正常的情況下，管道會在8-12h內通過幽門，當管道進入體內的刻度到達105-110cm時，將其固定妥備用，通過X線確認管道的位置正確后即可開始輸注營養液。對無胃動力患者，可以在X線透視或內鏡的幫助下使鼻腸管通過幽門進入小腸。

1.3.2.鼻胃管留置方法：選用北京靈澤醫藥技術開發有限公司生產的規格型號為LinK-02-1，尺寸14號的佰通胃管，清醒患者先做好解釋，以取得患者的配合，抬高床頭，協助患者采用半臥位，使患者自然伸直頭頸部，鼻胃管易于通過鼻咽部，取半坐位插管，可減少鼻咽部引起嘔吐反射，并可以借助重力因素進入胃部，成人胃管插入長度為耳垂 鼻尖劍突的距離，將潤滑劑置于紗布上，潤滑胃管尖端15-20cm，用鑷子或血管鉗尖端送入鼻腔，當胃管達到口咽部時，可稍停片刻囑患者做吞咽動作，當胃管插入預計標記處，用注射器抽取胃液；將聽診器放在患者胃部，再用注射器注入10-20ml空氣，若聽到氣過水聲表示在胃內，再將注入的空氣抽出，胃管末端用塞子塞住，胃管用膠布固定妥備用。

1.3.3.冒養液輸注方法：滴注營養液時兩組患者床頭均抬高30°-60°臥位，抽取胃液確定胃管是否在胃內，評估病人的消化情況，確定胃內無殘留物再進行鼻飼，將37-39℃營養液用營養輸注管輸注.輸注速度設為30ml/h，每次輸注營養液后，護士應定時用溫開水沖洗鼻飼管，每6小時抽吸一次患者的胃腔殘留液。如果胃腔殘留液≤200ml，即可維持營養液原來的輸注速度，如果胃腔殘留液≤lOOml，則需增加營養液的輸注速度，如果胃腔殘留液≥200ml，則需暫時停止輸注或降低輸注的速度，待患者的胃腸功能恢復后繼續進行腸內營養，一般首次給予500ml，然后逐漸增加到1500-2000ml，管飼后保持該體位30-60min，并且30min內避免翻身，以避免返流、誤吸，并對食物的消化有利。

1.4.統計學處理：采用SPSS16.0版統計軟件進行統計分析，計量資料用（x±s）表達，兩組間比較采用t檢驗，計數資料比較用x²檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2.結果

兩組患者誤吸及吸入性肺炎觀察結果：見表1。

3.討論

吞咽障礙是腦卒中后的常見病癥，其易導致吸入性肺炎、營養不良、脫水等并發癥，嚴重影響患者的生存質量，甚至導致死亡。卒中后吞咽障礙主要表現為：吞咽食物時，咽部肌肉活動啟動延遲；舌的推動力減弱、舌骨和喉的上抬減弱，舌骨上段括約肌開放不完全或完全不開放，導致誤吸和食物滯留；氣道保護和吞咽過程的失協調等。腦卒中患者誤吸引起吸入性肺炎，主要是患者因進食到口、咽部的食物或返流的胃內容物不能及時咽下或吐出而誤入氣管內，引起的化學性肺炎，嚴重者可發生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。因此對吞咽障礙患者正確采用管飼對預防吸入性肺炎的發生尤為重要。

對卒中后吞咽障礙患者，營養供給途徑常選擇管飼的方法，管飼主要分為胃和腸兩種途徑，經鼻胃管方法：具有快捷、簡便，經濟等優點，經研究結果得出：鼻胃管方法誤吸率高達61.11%。由于誤吸引起吸入性肺炎的達到38.89%，給患者帶來了痛苦，增加了經濟負擔。分析鼻胃管管飼易并發吸入性肺炎原因：首先，鼻胃管管徑較粗，不僅減弱了吞咽反射，同時對咽部產生機械刺激，使咽部環狀括約肌受損，導致功能障礙，從而引發吸入性肺炎。其次，食管長度25-30cm，咽部長12cm左右，鼻部長8cm左右，總長度45-55cm，整個胃部高度15-25cm，鼻胃管插入約55-65cm，鼻胃管末端只是在胃賁門附近，加之胃管除底部開孔外，末端10cm的距離就有2-3個側孔，如果胃管側孔不能全部進入胃體中下部，營養液可從鼻胃管側孔流出造成返流和誤吸。再者，長期留置鼻胃管導致賁門關閉不全，加至鼻胃管插入長度不夠深等情況，均易使胃內容物返流至口咽部經氣管，誤吸入肺。對腦卒中吞咽功能障礙者采用鼻腸管管飼法，可以克服鼻胃管管飼的以上缺點，減少吸入性肺炎的發生。因為鼻腸管可以插至十二指腸乳頭以下，總長為85-90cm，有利于營養液通過鼻腸管進入十二指腸后直接吸收消化，并且鼻腸管頭端通過十二指腸空腸曲，營養液較難出現返流現象，減少了返流誤吸、吸入性肺炎的發生率，提高了患者的管飼效果。鼻腸管與普通胃管相比，具有管徑小、刺激性小的、痛苦小等優點，從表1顯示，兩種管飼法，從返流誤吸及吸入性肺炎發生率比較，鼻胃管管飼法組吸入性肺炎發生率38.89%，而鼻腸管管飼法組吸入性肺炎發生率為4.55%，兩組發生率比較差異有統計學意義（P<0.01）。采用鼻腸管進行腸內營養既能保證患者的營養攝入，又能顯著減少腦卒中吞咽障礙患者的吸入性肺炎的發生率，因此，在腦卒中吞咽功能障礙管飼患者中應首選鼻腸管管飼方法。endprint