雙源CT血管成像對冠狀動脈瘤樣擴張的診斷價值

楊家虎++王軍娜++陳青++劉瀟

[關(guān)鍵詞] 冠狀動脈瘤樣擴張；冠狀動脈造影；雙源CT

中圖分類號R54永445.3 文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X（2015）06-0489-03

doi.10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.18

冠狀動脈瘤樣擴張（coronar artery aneursmal ec-tasia， CAE）是指心外膜下冠狀動脈的局限性或者彌漫性擴張，其管徑擴張超過鄰近正常冠狀動脈管徑的1.5～2倍，部分以心絞痛、ECG改變、心力衰竭及急性心肌梗死為主要臨床表現(xiàn)，由于其存在瘤體破裂、心包填塞等風險，威脅著患者的生命，因此利用影像技術(shù)對冠狀動脈瘤樣擴張進行早期診斷，以及術(shù)前評估具有重要意義。本文通過對行雙源CT冠狀動脈造影（coronary CT angiography，CTA），且診斷為冠狀動脈瘤樣擴張的10例患者的影像資料進行分析，探討雙源CT血管成像對CAE的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2013年3月至2015年3月在我院行冠狀動脈造影（CTA）檢查的患者10例，其中男7例，女3例，年齡6～ 73歲，平均（55.45±12.08）歲。臨床擬診為冠心病8例，川崎病2例。所有患者冠狀動脈瘤樣擴張診斷結(jié)果均經(jīng)過DSA冠狀動脈造影（CAG）證實。

1.2 檢查方法：使用西門子雙源CT（dual Source com-puted tomography，DSCT）-SOMATOM Deflnition行冠狀動脈造影檢查。檢查開始前給患者做呼吸屏氣訓練，要求患者配合在掃描過程中屏住呼吸，以免影響圖像質(zhì)量。采用回顧性心電門控心臟掃描模式，使用bo-lus tracking技術(shù)對升主動脈增強過程進行監(jiān)測，預(yù)設(shè)閾值達100HU時延遲7秒觸發(fā)掃描。掃描參數(shù)：準直0.60mm，螺距為0.25～0.30（可根據(jù)患者心率自動調(diào)整），管電壓120kV，管電流：380～450mAs，旋轉(zhuǎn)時間D.33sec/周，有效層厚0.60mm，間隔0.50mm；掃描范圍為氣管分叉至心底部；掃描時間為7～13s。靜脈注射非離子型對比劑350mgl/ml，總量65～80ml，流率為3.5～4.5ml/s，待對比劑注射完成后同流率注入0.9%生理鹽水50ml。

1.3 圖像處理掃描完成后常規(guī)以心動周期75%及45%R-R間期重建層厚0.6mm簿層圖像傳送至SIEMENS Syngo工作站，由兩名副主任醫(yī)師獨立在工作站上采用專業(yè)心臟功能后處理軟件進行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）；多平面重組（muti-planar reformation，MPR）；容積再現(xiàn)（volume ren-dering， VR）等處理，分別重建右側(cè)冠狀動脈（RCA）、左側(cè)冠狀動脈前降支（LAD）、回旋支（LCX）以及其它主要分支圖像，觀察冠狀動脈整體形態(tài)及其走行，評估病變冠狀動脈中冠狀動脈瘤樣擴張的形態(tài)特征、分布情況、擴張程度以及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

2 結(jié)果

本組病例均清楚地顯示出冠狀動脈瘤樣擴張（CAE）的形態(tài)大小及其發(fā)生部位，并顯示出病變冠狀動脈鄰近分支的情況。10例患者中6例為彌漫性冠狀動脈瘤樣擴張，最大直徑約為0.69cm；4例為局限性冠狀動脈瘤樣擴張，其中2例為球形，2例為梭形。病變發(fā)生在單支冠狀動脈者9例，其中l(wèi)例為同一血管（RCA）上發(fā)生兩處冠狀動脈瘤樣擴張同時發(fā)生在兩支冠狀動脈者1例。病變發(fā)生在RCA遠段3例（3/10）（如圖1、2箭頭所示），RCA圓錐支1例（1/10），伴冠狀動脈一肺動脈瘺；發(fā)生在LAD近段1例（1/10）（如圖3、4箭頭所示），遠段2例（2/10）；發(fā)生在LCX近段1例（1/10）（如圖7、8箭頭所示），中段1例（1/10）（如圖5、6箭頭所示）；同時發(fā)生在RCA近段、中段，LAD近段1例（1/10）。

3 討論

CAE是一種少見的冠狀動脈病理性改變，由于當冠狀動脈彌漫性擴張時，病變冠狀動脈沒有相鄰正常管徑冠狀動脈的參照，常難以確認。臨床上通常將冠狀動脈管徑擴大達正常值的1.5～2倍稱為冠狀動脈瘤樣擴張；將冠狀動脈管徑擴大達正常值的2倍以上稱為冠狀動脈瘤。CAE可分為：外傷、代謝性病變（糖尿病等）、感染性病變（亞急性細菌性心內(nèi)膜炎）等后天獲得性病變和與先天性動脈發(fā)育異常有關(guān)的先天性病變。發(fā)生在成人主要是冠狀動脈粥樣硬化性病變，大約半數(shù)以上的CAE是由于動脈粥樣硬化導致；發(fā)生在少兒則主要是川崎病，如圖3、4所示。

CAE在形態(tài)上主要表現(xiàn)為呈橄欖狀、紡錘狀、瘤狀或串珠狀，常伴血管狹窄、鈣化等，理論上可發(fā)生在冠狀動脈的任何部位，可局限分布于單支血管，也可以分布于多支血管，但以單支血管瘤樣擴張為主。有研究稱經(jīng)過尸檢和冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈瘤樣擴張發(fā)生率大約為1.5%～4.9%。胡承恒等研究顯示，冠狀動脈瘤樣擴張好發(fā)部位是右冠狀動脈，左主干發(fā)生率高于前降支和回旋支，冠狀動脈血管近、中段發(fā)生率高于遠段。Markis等根據(jù)病變范圍將CAE分為四種類型：工型，2支/3支冠狀動脈血管彌漫性擴張n型，1支冠狀動脈血管彌漫性擴張加另1支冠狀動脈血管局限性擴張；Ⅲ型，單支冠狀動脈彌漫性擴張IV型，單支血管局限性或節(jié)段性擴張。患者的臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為不穩(wěn)定或者穩(wěn)定型心絞痛，胸悶，心悸，心律失常，心力衰竭等，癥狀體征主要取決于其本身病理改變以及是否有并發(fā)癥。

CAE的臨床表現(xiàn)和常規(guī)實驗室檢查難以與冠心病鑒別，在現(xiàn)有的臨床手段中，診斷冠狀動脈瘤樣擴張的金標準是冠狀動脈造影（coronar angiography，CAG）。CAG雖然可以直觀地顯示CAE的形態(tài)及大小，但由于其屬于有創(chuàng)檢查、費用昂貴，患者不易接受。同時CAG在患者血管變異的情況下受到投照體位、造影技術(shù)以及造影者經(jīng)驗等諸多因素影響，不能完全顯示目標血管的解剖關(guān)系，致使其臨床應(yīng)用受到一定的限制。

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，雙源CT冠狀動脈造影廣泛應(yīng)用于心臟大血管檢查，掃描技術(shù)的進步增加了各種有效數(shù)據(jù)的采集，使冠狀動脈在舒張期和收縮期均能獲得良好的圖像，提高了成像的質(zhì)量。可在不控制患者心率的條件下，根據(jù)患者心率自動調(diào)整螺距來完成對整個心臟血管的數(shù)據(jù)采集，可用較小的輻射劑量完成對心臟的掃描。原始圖像層厚可為0.5mm，對觀察微小病變具有特定優(yōu)勢，并能準確測量CAE的擴張程度。容積再現(xiàn)技術(shù)可以立體、直觀顯示CAE與周圍血管、心肌的解剖關(guān)系，還可以3600旋轉(zhuǎn)顯示整個心臟冠狀動脈的形態(tài)，為CAE的手術(shù)治療提供完整的空間結(jié)構(gòu)。曲面重建可把三維圖像轉(zhuǎn)化在二維圖像中，將不同平面的病變轉(zhuǎn)化到同一平面進行分析，有利于顯示CAE與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。雙源CT通過MPR、MIP.VR等二維、三維重建技術(shù)全方位、多角度、清晰、準確地顯示CAE的形態(tài)及擴張程度，還可以整體、全面地觀察心臟血管的形態(tài)學特征，為冠狀動脈瘤樣擴張的術(shù)前評估及支架植入術(shù)提供充分依據(jù)。

隨著血管成像技術(shù)的發(fā)展，作為一種簡單、無創(chuàng)、直觀、可重復(fù)性強的檢查方法，雙源CT血管造影憑借其強大的后處理功能在評價CAE中優(yōu)勢明顯，可在CAE瘤體形態(tài)、擴張程度、病變血管走行等的觀察、臨床診斷和治療中提供大量信息，可以部分替代冠狀動脈造影（CAG）成為冠狀動脈瘤樣擴張的首選檢查方法，對CAE的診斷、鑒別診斷以及治療方面有重要的應(yīng)用價值。endprint