下脛腓聯合損傷二次術后康復治療1例

金晨，李婧，徐金成

患者男性，乒乓球運動員。2014年2月訓練時造成右外踝關節骨折、下脛腓分離，同年3月行外踝關節鏡探查，外踝骨折切開復位內固定、脛腓橫韌帶及三角韌帶縫合。7月訓練時出現切口附近不適，8月20日行右踝X線檢查發現下脛腓螺釘斷裂，即行內固定取出術。術后1月冰敷臥床靜養。患者9月25日開始在我中心進行康復治療，1～3周：加壓冷敷，采用GR2加壓治療系統，配合踝關節跖屈、背伸靜力練習；第2周開始轉為Thera-band彈力帶抗阻練習，同時增加旋內、旋外、踝關節環轉抗阻。踝關節松動術，以Maitland 2級作為啟始，1周后增為3級，每次15min，每天2次；4～8周：采用Sonopuls 992脈沖超聲波水下法治療踝穴粘連組織，初始強度1.0w/cm2強度逐漸遞增，每次10min。踝關節力量練習由無負重下的彈力帶跖屈背伸、內外翻抗阻練習逐漸轉變為雙手扶墻提踵和Cybex滑索小孔鈴片內外翻抗阻。Balance system SD動態模式訓練踝關節本體感覺，訓練方式由靜態至動態、睜眼至閉眼。Thera-band平衡墊上接傳球30次，每天3組，難度遞增。提踵練習由雙腿過渡為患側、由平地提踵過渡為Thera-band平衡墊上、支撐由全腳掌過渡為前腳掌，25次，每天3組，減重跑臺訓練，45%體重，6km/h速度，每次15min，每天1次。9～14周：減重跑臺訓練初始體重50%，每3天增加5%體重、到第13周體重恢復為100%，速度由8km/h快走增加為12km/h跑、每次15min，每天1次；跳繩練習，初始階段在可沒過臍部的水池內進行，徒手跳繩35次，每天3組，每天降低5cm池內水面直至第12周完全負重跳繩。水中繩梯步伐訓練，選用鍛煉踝關節4個方向肌群力量方法，方式同跳繩直至12周完全負重。折返跑訓練，跑動間距減少至15m，從第8級開始完成至第13級跑速。15周：踝關節松動術，患者在站立位屈伸踝關節，治療師用虎口固定距骨并向跟骨方向推動，每次20min，每天1次；粘扎術，用掌跟抵住患側外踝并向運動員身體后側推動，用一條白貼以外踝中心做錨點纏繞小腿三頭肌止于脛骨內側髁。另外一條以內踝上緣為錨點繞過脛骨前緣和腓骨外側面并纏繞小腿三頭肌止于上一條白貼下方，1.5h，每天2次。

治療15周后，使用Biodex system3行等速測試， 測量踝關節跖屈背伸與內外翻主動活動度與被動活動度，Y形平衡測試(Y balance test，YBT)對運動員單腿下蹲前、外后、內后三個方向的平衡能力進行綜合評定，對比治療前后YBT前向距離左右仍相差16cm外其余指標均恢復正常。

有關YBT的研究表明[1]，兩側肢體前向距離差異大于4cm與出現非接觸性損傷高度相關。此名運動員最后一次測量YBT前向距離患側與健側相差較大，雖然可以完成基本跑跳動作，但立即從事專項訓練恐會出現再次損傷。運動員因踝關節內留有金屬釘無法進行磁共振檢查，主述下蹲時足背卡疼，受傷時出現足旋后動作且距腓前韌帶斷裂、二次手術中報告距-脛關節面軟骨均出現損傷，并有增生瘢痕組織。據運動解剖學，在踝跖屈的過程中腓骨旋前、脛骨旋后，脛腓骨相互靠近。在踝背伸過程中距骨進入踝穴，腓骨旋后、脛骨旋前。造成踝關節功能障礙的原因之一是因為踝扭傷后前外側或前方撞擊癥，前外側撞擊綜合征是因為背伸時距骨前外側緣向前外側溝內突出卡壓溝內病理組織造成，三角韌帶損傷會使距骨外移并造成卡壓癥狀加重。為防止繼續刺激，使用脛距關節和下脛腓關節松動術。此運動員因外踝骨折術后固定，腓骨遠端出現粘連也是造成不能下蹲的原因。據此情況我們利用白貼固定腓骨，使腓骨旋后。再次測量踝前向距離，出現好轉。囑運動員在回隊訓練時利用此法固定，并在每天晚上由隊醫行關節松動術治療。運動員于2015年1月歸隊開始正常訓練，3月在北京隊內男單循環賽中取得第3名。

[1] Smith CA,Chimera NJ,Warren M.Association of Y balance test reach asymmetry and injury in division I athletes[J].Medicine Science in Sports Exercise,2015,47(1):136-141.