留住村醫有多難

王君平　王明峰　張志峰

鄉村醫生是我國醫療衛生服務隊伍的重要組成部分，是最貼近億萬農村居民的健康“守護人”。近年來，鄉村醫生整體素質穩步提高，服務條件顯著改善，農村居民基本醫療衛生服務的公平性、可及性不斷提升。但是，鄉村醫生隊伍仍是農村醫療衛生服務體系的薄弱環節，難以適應農村居民日益增長的醫療衛生服務需求。最近，國務院發布了《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》，為壯大村醫隊伍提供了新機遇。文章真實反映鄉村醫生的生活和工作現狀，以期引起社會廣泛關注。

最不愿提的是收入

村醫收入渠道發生變化，以前主要靠賣藥獲得差價收入，現在主要依靠政府購買服務和直接提供生活補助

四川省蒼溪縣城陵江鎮玉女村20余平方米的衛生室分里外3間。外間坐診，擺放著兩排椅子、一張桌子和簡單的醫藥器具。左側間是病人觀察室，右側間外邊是藥鋪。

53歲的趙永志是玉女村村醫，陵江鎮六包村人。他每天早上不到8點就出門，騎上20分鐘摩托趕到衛生室，或坐診或上門。每天至少要看近20個病號。看病出診占了80%的時間。對趙永志來說，家好像旅館，只是晚上休息的地方。有時連除夕都吃不上一頓團圓飯。

趙永志干了這么多年鄉村醫生，最不愿提收入。他說，一年收入2萬多元，養家糊口也難。兒子想在縣城買房子，自己無力幫助。

41歲的李軍發是青海省大通回族土族自治縣寶庫鄉山城村衛生室的一名村醫。鄉衛生院每季度對村醫考核一次，每次隨機抽取10個農戶，問卷調查，分為滿意、不滿意、差三檔，由村民評議。考核合格，村醫才能拿到足額報酬。縣衛生和計劃生育局每年抽查2次。李軍發每年收入約3萬元。

宜賓市高場鎮魚池村村醫李宗明說，現在的收入只有往年的1/3，以前村衛生所的藥品類是他們自己定價收費，如今基藥補貼、衛生站補貼、診療費、公共衛生費一系列補貼多是按村人口數算，收入看似穩定，但實際大大減少。

國家衛生計生委衛生發展研究中心衛生財政與績效研究室主任應亞珍多年從事農村衛生政策研究。她認為，村衛生室的主要收入來源有基本醫療業務收入（含基本醫療服務收費和藥品收入）、公共衛生補助收入等。推行新醫改以來，村衛生室只能使用零差率的基本藥物制度。村醫收入渠道發生變化，以前主要靠賣藥獲得差價收入，現在主要依靠政府購買服務和直接提供生活補助。村醫收入降低，部分是政策因素導致的，包括村醫執行基本藥物“零加成”政策、新農合門診統籌政策下的費用控制、基本公共衛生服務政府定價等。今后，政府為村醫提供一定的收入保障，也是彌補政策性虧損的體現。

蒼溪縣衛生局副局長侯仕文說，蒼溪屬于山區和勞務大縣，勞務輸出量大，加之群眾對健康的需求提高，不愿到村衛生室看病就醫。村衛生室病源不足，是導致鄉村醫生收入銳減的重要原因。

應亞珍分析，村衛生室的醫療服務收費不斷被淡化，普遍存在醫療服務不收費的情況。即使收費，或是沒有具體標準，或是收費標準很低。她建議，各級衛生行政部門不宜降低或取消村衛生室的醫療服務收費，否則，鄉村醫生的收入將嚴重下降，日常運行不可避免受到影響，不僅增加了政府的補償壓力，也嚴重影響到鄉村醫生從事醫療服務的積極性。

公衛服務不被理解

村民的健康意識落后，認為防病和治病是一碼事，老年人更忌諱進醫院。在村民們看來，做檢查只是為了讓村醫多掙錢

“李元玉夫妻肺氣腫、高血壓，李元義膽囊炎、冠心病，90高齡的李衛青老年癡呆，無兒無女特困戶鐘秀英腰椎突出……”蒼溪縣元壩鎮鶴崗村68歲的村醫李方成說，“有的留守老人病重時，連放在床邊服藥的水杯都無力取拿，看著真讓人心痛。目前，自己身體還能將就，留守老人確實不容易啊，生病可耽誤不得。”

應亞珍認為，村醫在農村地區公共衛生服務中發揮著重要作用，尤其是在重大公共衛生事件中的作用不可或缺。

公共衛生服務事不少，按小項算有四五十項，要費很多時間。村里0至7歲兒童共120人，需要計劃免疫接種。每月25日是計劃免疫接種的日子，有的家長會按時帶孩子來，有的需要打電話提醒。村民的高血壓、糖尿病等慢性病需要管理。一些村民行動不便，李軍發要上門服務。村里10多位老人患有高血壓、糖尿病等慢性病，李軍發每個月都要上門回訪，給她測血壓、血糖等。李軍發所在的村有925人，每個村民每年公衛費用40元，其中16元給村醫當報酬。

李宗明所在的魚池村有村民6000余名，公共衛生費按村人口數一年每人12元計算，每月公共衛生工作收入有1000多元，所占比重為每月收入的70%。

這幾年，李宗明一直在村里宣講宮頸癌篩查知識，村里婦女對該病了解甚少，預防意識不足。他挨個上門宣傳，甚至有些是倒貼車費，讓她們去醫院進行檢查，換來的卻是很多人不理解。

宜賓縣柏溪鎮長江村唐芳干村醫17年。說起公共衛生服務，唐芳的感覺是很煩。村民的健康意識落后，認為防病和治病是一碼事，老年人更忌諱進醫院。每逢老年人健康檢查和兒童預防接種，村醫都要挨個電話通知。在村民們看來，做檢查只是為了讓村醫多掙錢。

侯仕文說，鄉村醫生除承擔基本醫療任務外，還要走村入戶面對面完成40%的公共服務，其辛苦不言而喻。公共衛生收入是按人頭計費，如果村里人口少、村醫多，收入會少很多。如何讓公共衛生更有干頭，在激勵機制上還有待完善。

應亞珍說，由于人員身份、管理機制、補償政策等多種因素，公衛服務不規范，服務效果有限，預防為主的工作方針難以得到有效落實，政府的投入難以有效轉化為老百姓的健康績效。政府應縮小城鄉差距，彌補市場資源配置的“缺陷”。

留守的多是老村醫

工作強度大，待遇較低，養老無保障，年輕人大多不愿意當村醫。村醫含金量低，缺乏吸引力

經常“頂著月亮數星星”，最少單程7公里，最遠來回要跑20多公里——50歲的蒼溪縣石門鄉寨王道忠竟是該鄉“最年輕”的村醫！全鄉14個村目前只有10位村醫。他除了負責所在的三林村看病和服務工作外，還“客串”離家5公里外的龍水和寨包村，服務對象2000多人。

一年辛苦到頭，腰包里也剩不了幾個子兒，王道忠的堂弟要幫他，讓他在自己開的醫藥公司上班，月收入能到3000元。最終王道忠還是謝絕了：“兒女都已成家，自己經濟上負擔不大，被病人需要才是選擇留下來的原因。”

當村醫還不如村民打工掙錢多。李軍發幾乎每天都來衛生室上班，一年到頭拴得死死的。村民打工半年也能收入兩萬元左右，還不耽誤回家種地。盡管村醫的收入不算高，好處是有“存在感”，很受村民們尊重，幾乎家家戶戶都知道他的手機號。走在路上，村民大老遠就和他打招呼。村民家里辦喜事，會請他去當“大東家”，幫著招呼客人，那是很有面子的差事。有時到村民家里上門出診，人家像來了客人一樣，炒幾個菜，留他吃飯。李軍發說：“單算經濟賬，收入是不高。我是學醫的，喜歡給村民看病，有一種成就感。”

壓力大、待遇低、想跳槽，這樣的想法趙永志也有過，但權衡再三還是選擇了堅守。他說，左鄰右舍幾十年的感情，如果自己跑出去掙錢，將來年紀大了，回來業務荒廢了，看不了病了，真沒法面對他們。

侯仕文說，工作強度大，收入較低，養老無保障，年輕醫生大多不愿當村醫。村醫含金量低，缺乏吸引力。

我國現有125萬鄉村醫生中，其中不少是20世紀70年代從醫的赤腳醫生，他們都已經在65歲以上。村醫原則上按照每千名服務人口不少于1名的標準配備，全國還有不小的缺口。

應亞珍說，新的補償機制徹底終結了村衛生室“以藥養醫”的補償機制，較好解決了村醫服務積極性的問題。在對村衛生室實施各種補償的政策背景下，對村醫服務行為和效率、公共衛生服務完成績效等考核必須同步跟進，使農村居民基本醫療衛生服務利用的公平性、可及性得到更好保障。