消渴病中醫臨床護理路徑的實施效果與評價

消渴病中醫臨床護理路徑的實施效果與評價

楊莉，顧平，張旋

Implementation effect and evaluation on TCM clinical

nursing pathway of diabetes patients

Yang Li，Gu Ping，Zhang Xuan(TCM Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu 210029 China)

摘要：[目的]探討消渴病中醫臨床護理路徑在糖尿病住院病人中的應用效果。[方法]選擇2013年7月—2013年12月收治的100例住院糖尿病病人，隨機分為觀察組和對照組各 50例，觀察組采用中醫臨床護理路徑護理，對照組采用常規護理，比較兩組病人干預后中醫癥候積分、生活質量評分、護理服務滿意度、住院時間、住院費用。[結果]兩組病人中醫證候積分、生活質量評分、護理服務滿意度評分、住院時間及住院費用比較差異均有統計學意義(P<0.05)。[結論]消渴病中醫臨床護理路徑的應用提高了護理質量及工作效率，改善了病人臨床癥狀，進一步發揮了中醫護理特色優勢，節約了醫療資源。

關鍵詞：消渴病；中醫臨床護理路徑；實施；評價

中圖分類號：R248

基金項目:江蘇省中醫藥管理局立項課題，編號：LZ13064。

作者簡介：楊莉，副主任護師，本科，單位：210029，江蘇省中醫院；顧平(

收稿日期：(2014-07-24；修回日期：2015-05-11)

臨床護理路徑(clinical nursing pathway，CNP)是一個可以預先決定起點和終點的流程，其功能是運用圖表的形式提供有時間的、有序的、有效的照顧，以控制質量和經費，是一種跨學科的、綜合的整體醫療護理工作模式。護士可依據CNP有計劃、科學、規范地開展護理工作，以達到提高醫療護理質量、縮短住院時間、減少醫療費用的目的[1]。CNP作為病人在住院期間的護理模式，針對特定的病人群體以時間為橫軸，以入院后各項診療、護理活動為縱軸制成一個日程計劃表，是一種包含了循證護理、整體護理、質量保證以及持續改進的護理標準化方法[2]。我國高度重視在公立醫院推行CNP。據統計，國內78%的CNP側重于護理和教育宣教方面的應用[3]。國內外大多數研究結果顯示，CNP的應用能有效地縮短住院時間，降低住院費用，提高護理質量以及病人和家屬的滿意度[4-8]。糖尿病是一種終身性疾病，嚴重影響病人的身心健康和生活質量，糖尿病及其慢性并發癥已成為病人致死、致殘的主要原因。但目前中醫CNP的應用仍處于起步階段，臨床護理評價研究尚不深入，消渴病是國家中醫藥管理局確定的首批“13個優勢病種中醫護理方案”中的病種之一，我院在糖尿病的治療、護理方面積累了豐富的臨床經驗，并對其規范化治療進行了深入的研究，已經制定了一套較為成熟的消渴病中醫護理方案，并指導臨床實施。遵循中醫整體觀及辨證施護的原則，護理人員從生活起居、運動養生、辨證食療、情志護理、臨證(癥)護理等方面為病人提供個體化的整體護理措施，在糖尿病病人護理中有著獨特的優勢。自2013年7月—12月江蘇省中醫院內分泌科按消渴病中醫護理臨床路徑護理住院病人，收到良好的效果。現匯報如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇我科 2013年7月—2013年12月收治的100例2型糖尿病病人。納入標準：有明確的糖尿病病史，同時具備以下條件者：①糖尿病病程在3個月以上；②年齡18歲～75歲；③自愿參加本試驗、簽署知情同意書者。排除標準：①有嚴重心、肝、腎、腦、血液系統等嚴重原發性疾病和精神病病人；②近半個月內有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒以及嚴重感染者。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各50例，兩組病人一般情況比較差異無統計學意義，見表1。

表1　兩組病人一般情況比較

1.2方法

1.2.1構建CNP組織管理體系本研究CNP組織管理體系由三部分組成：CNP專家小組、CNP指導小組、CNP實施小組，各小組職責分工明確。

1.2.1.1CNP專家小組要使CNP作為一種新的護理模式在臨床推廣，需要醫療、護理、檢驗等團隊的共同協作，需要構建一個承擔CNP運行和質量管理責任的專家小組，對研究過程從宏觀上給予指導。為此，本研究成立了以醫院分管護理業務院長和護理部主任2名成員組成的專家小組，從總體上對路徑的實施給予指導。

1.2.1.2CNP指導小組本組成員由1名護理部副主任、2名科護士長共3人組成，主要負責路徑實施過程中的變異分析和具體實施情況的監督，并將路徑的實施情況及時匯報專家小組。

1.2.1.3CNP實施小組CNP實施小組是保證研究順利進行的關鍵，本研究實施小組主要成員包括：科室護士長2名，研究生1名，主管護師4名。7名成員均為中醫藥院校畢業，中醫基礎理論扎實，能夠理解并很好地實施路徑的各項內容。由科室護士長作為實施小組的組長，嚴格按照指定的CNP表格進行臨床實施，全面監督CNP的實施情況，對實施過程中遇到的問題及時分析處理、分類匯總上報指導小組。

1.2.2臨床中醫護理路徑的制定①循證法：查閱CNKI、萬方數據庫、PubMed等數據庫有關CNP和消渴病(糖尿病)論文，整理分析，充分循證。同時參考《糖尿病學》《中醫護理學》《中醫內科護理學》《中醫養生學》《實用中醫護理學》等相關專科權威書籍，以及國內外消渴病中醫護理及護理路徑等相關研究成果，結合已經形成的消渴病(住院)中醫診療方案和中醫護理方案，將收集的資料具體化和條理化。②專家咨詢法：實施小組成員將收集的文獻資料歸納總結，與CNP指導小組成員共同初步擬定消渴病中醫CNP。然后將初步擬定的消渴病中醫CNP交由專家小組審閱，根據專家小組的意見對路徑中存在的問題進行修訂,制定路徑的暫定表。③預試驗及CNP表格的制定：在正式臨床試驗前選擇樣本量的10%進行預試驗，主要用于檢測研究的科研設計的可行性及選擇評價指標的敏感性，同時對路徑中的個別項目進行修訂。根據查閱文獻結果、綜合專家審閱意見、預試驗結果以及醫院的實際情況，匯合專科診療常規，融入辨證食療方及中醫護理方案，按照病人從入院到出院的順序，包含從入院日、住院第2天～第6天、住院第7天～第12天、出院日4個時間節點；以護理內容為縱軸，涵蓋護理評估、醫囑執行、一般護理、中醫特色護理、健康指導、出院指導、隨診指導7個方面，并根據病人不同診療階段的健康需求而制定相關護理內容，體現中醫整體護理及辨證施護的特色，最終確定和形成CNP表格。

1.2.3持續質量改進在CNP的實施過程中，不斷參考國內外最新研究進展，同時結合實際情況對CNP進行持續質量改進。及時記錄、分析實施過程中的變異情況，指導小組定期檢查路徑實施情況，了解路徑中存在的問題，分析匯總變異情況，并及時上報專家小組，進行分析討論，查找路徑中存在問題，結合實施小組的意見對部分項目進行再次循證，對路徑表格進行必要的修訂，促進路徑的不斷完善,達到路徑持續改進的標準。

1.2.4確定評價指標

1.2.4.1質量控制指標①消渴中醫證候量化積分量表[9]：依據病人近期主觀感覺的輕重程度，將全部癥狀量化為不同等級的評分。重度：總分≥61分；中度：總分37分~60分；輕度：總分≤36分。②糖尿病病人生存質量特異性量表(DSQL)[10]：內容包括生理功能、心理/精神、社會關系和治療影響4個維度，共計27個條目，每個條目按程度分為5級評分，分值越高，質量越低；③病人對護理工作滿意度量表：量表由我院自行設計使用，包含護理服務態度、技術、健康宣教、環境等各個方面，滿分100分，以95分及以上為滿意。

1.2.4.2效益指標以病人住院日和住院費用為評價護理效益的評價指標，其中住院日=出院日-入院日+1，住院費用以元為單位。

2結果(見表2)

表2　兩組病人出院時各項指標比較 ±s)

3討論

CNP是按照每日標準護理計劃，針對某一類病人所設定的住院護理模式[11]，指導護士主動、有預見性地工作，并有助于病人自覺參與疾病的護理，從而提高護理質量，是一種符合成本-效益比例的先進管理模式[12]。既做到了以低廉的費用提供優質的服務，又符合我國醫療衛生體制改革的總體發展目標，滿足病人的基本醫療需求。實行CNP可以減少護理工作中的遺漏或疏忽，規范工作流程，使病人獲得最佳的照顧質量[13]。實踐證明，臨床護理路徑是一項科學的護理管理模式,在護理實踐中切實可行，值得推廣[14]。實施臨床護理路徑后,也就規定了何時、何種情況下需做某種治療與護理模式，提高了治療、護理的效率和規范性。中醫臨床護理路徑的實施有利于中醫護理特色優勢在臨床護理工作中的發揮和應用。中醫辨證施護是建立在整體觀理論指導下，通過“望、聞、問、切”四診收集病位、病性、病因有關資料；結合八綱辨證，遵循“同病異護、異病同護”“三因制宜(因人、因時、因地)”“標本緩急”等中醫護理原則而制定的護理措施。因此，護理措施更具可行性、針對性、科學性，更能突出傳統中醫與現代整體護理的完美結合。另外，通過中醫臨床護理路徑可以更好地將中醫護理方案落到實處，有利于方案的進一步成熟和優化，以促進中醫護理學科的建設和發展，是當前中醫護理專科建設的有效途徑之一。本研究結果表明，觀察組平均住院日和住院費用明顯低于對照組，說明實施消渴病中醫臨床護理路徑能減少住院時間，提高床位周轉率，同時能降低病人醫療費用支出，節約醫療資源。并且觀察組病人的護理服務滿意度明顯高于對照組，說明消渴病中醫臨床護理路徑通過規范護理人員的護理內容，加強了護患溝通，有利于中醫適宜技術的開展，提高了工作效率和醫療護理質量，降低了病人及整個社會的醫療經濟負擔，具有深遠的社會和經濟學價值，應在臨床開展和應用。

綜上所述，消渴病中醫臨床護理路徑具有系統性、科學性和優越性，是切實可行的。它既可以體現中醫特色，發揮中醫優勢，又可以縮短住院時間、節省醫療資源。當然，實施中醫護理臨床路徑在各大醫院都才剛剛起步，還有待于今后在工作中進一步修正和完善，使之更趨合理化、科學化，更好地服務于臨床。

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(本文編輯張建華)