醫(yī)護人員關于分級護理實施現(xiàn)狀體驗的質(zhì)性研究

章舒琦，樊　帆，葉文琴

Qualitative research on experience of medical personnel about status quo

of grading nursing implementation

Zhang Shuqi,Fan fan,Ye Wenqin

(Affiliated Changhai Hospital of Second Military Medical University of PLA,Shanghai 200433 China)

醫(yī)護人員關于分級護理實施現(xiàn)狀體驗的質(zhì)性研究

章舒琦，樊帆，葉文琴

Qualitative research on experience of medical personnel about status quo

of grading nursing implementation

Zhang Shuqi,Fan fan,Ye Wenqin

(Affiliated Changhai Hospital of Second Military Medical University of PLA,Shanghai 200433 China)

摘要：[目的]了解醫(yī)護人員對于分級護理實施現(xiàn)狀的體驗。[方法]采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法對15名醫(yī)護人員進行訪談，了解其對實施分級護理的看法。[結(jié)果]共提煉出3個主題：分級護理的作用；分級護理決策者；手術分級對分級護理的指導意義。[結(jié)論]分級護理能夠指導臨床護理工作，決策者仍是醫(yī)生，醫(yī)護合作決策分級護理是比較理想的方式，手術分級系統(tǒng)對手術科室的分級護理具有一定的參考意義。

關鍵詞：分級護理；醫(yī)師；護士；實施

中圖分類號：R197.323

文獻標識碼：碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.23.044

文章編號：號：1009-6493(2015)08B-2916-03

作者簡介章舒琦，護師，博士研究生，單位：200433，中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院；樊帆、葉文琴(通訊作者)單位：200433，200433，中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院。

收稿日期：(2014-11-15；修回日期：2015-07-11)

病人依賴法是護理人力資源配置方法中的一種重要方法，通過病人對護理的依賴性來評估對護士的需求[1]。病人分類系統(tǒng)(patient classification system,PCS)是病人依賴法中的代表，用于人力資源管理最早可以追溯到1947年，在美國、澳大利亞等國家的醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)運用非常廣泛。最初病人分類就是為了評估病人的照護需要，并且為了達到合適的分配水平和人員開支的平衡，提供合理的、系統(tǒng)性、客觀性的基金[2]。通常可以分為兩大類：原型病人分類系統(tǒng)和因素型病人分類系統(tǒng)。原型病人分類系統(tǒng)是在對病人評估的基礎上，根據(jù)疾病的嚴重程度、病人的護理依賴程度等特征，確定病人的護理級別，按級別對病人進行分類。我國的住院病人分類系統(tǒng)中公認和實施最為廣泛的是等級護理制度。2009年制定《綜合醫(yī)院分級護理指導原則(試行)》[3]，對護理分級的概念、決策主體、適用對象、評定標準及服務內(nèi)容進行了明確規(guī)定，并在各級綜合醫(yī)院施行。為了了解分級護理在綜合性醫(yī)院實施過程中醫(yī)護人員的體會與看法，研究者對某綜合醫(yī)院15名醫(yī)護人員進行質(zhì)性訪談。

1對象與方法

1.1對象采用目的抽樣法，于2013年4月選取上海市某三級綜合醫(yī)院住院部臨床一線醫(yī)生、護理人員為訪談對象。納入標準：①擁有醫(yī)生職業(yè)資格或者護士執(zhí)業(yè)資格，在三級綜合醫(yī)院工作滿2年以上；②近半年一直從事臨床一線工作，無長病假、事假和缺勤；③善于用語言表達想法，且思路清晰；④知情同意，愿意參與本課題研究。樣本量按信息飽和原則確定。訪談對象共15名，一般資料見表1。

表1　訪談對象的一般資料(n=15)

1.2方法

1.2.1研究方法本研究采用現(xiàn)象學研究方法，通過立意取樣，描述及歸納的方式，將醫(yī)護人員對分級護理的體驗，通過個案解釋，在沒有預設及判斷下，以開放的態(tài)度去探討其體驗[4，5]。

1.2.2數(shù)據(jù)收集訪談人員自愿參加，以自填問卷方法收集參與者的基本人口學資料，隨后進行半結(jié)構(gòu)式深度訪談。訪談由研究組兩名固定成員完成，訪談地點選在安靜的會議室內(nèi)進行，每名護理人員訪談時間為1 h～2 h，經(jīng)被調(diào)查者同意后采取現(xiàn)場錄音和筆記相結(jié)合的方式進行實地記錄。盡量避免研究者的主觀意見對被訪者產(chǎn)生誘導。訪談大綱包括：分級護理的指導意義，所在科室分級護理的制定者，手術分級系統(tǒng)與分級護理的聯(lián)系等。

1.2.3數(shù)據(jù)分析訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音資料逐字轉(zhuǎn)錄為文字，輸入計算機，結(jié)合現(xiàn)場筆記內(nèi)容及其情緒、表情、舉止等，綜合分析，并歸納形成主題。資料分析采用Colaizzi’s現(xiàn)象學七步分析法[6,7]，即：①仔細閱讀所有訪談記錄；②析取有重要意義的陳述；③對反復出現(xiàn)的、有意義的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別相似的觀點，升華主題概念；⑦返回被訪者處核實求證。

2結(jié)果

通過資料分析，將分級護理的實施現(xiàn)狀體驗歸納出3個主題：①分級護理的作用；②分級護理決策者；③手術分級對分級護理的指導意義。

2.1分級護理的作用訪談對象均認為分級護理能夠準確地指導臨床護理工作，但生活自理能力較差而病情不重的科室，認為分級護理對護士工作量區(qū)分程度不夠。例如骨科護士認為二級護理與一級護理工作量差別不大，也有護理人員提出可以在一級護理的基礎上增設1A級護理和1B級護理。醫(yī)生1：“分級護理這個方式很好，能對病人所需的護理級別進行界定。”護士3 ：“大多數(shù)情況下分級護理能指導護理工作，但就骨關節(jié)科而言，二級護理病人比較多，但科室大部分是臥床病人，年紀較大的病人很少有家屬在身邊，護理人員會承擔較多的生活護理，所以有時候一級護理與二級護理工作量差別不大。”護士5：“個人認為一級護理可以區(qū)分類似于1A、1B等級，內(nèi)科病人一級護理與外科病人一級護理工作量區(qū)別很大”。

2.2分級護理的決策

2.2.1分級護理決策者是醫(yī)生訪談對象所在的科室均由醫(yī)生通過醫(yī)囑的形式?jīng)Q定分級護理等級，以醫(yī)生為主導，護士為輔的決策為主。護理人員在了解病人病情后認為與實際情況不符時與醫(yī)生協(xié)商，給予意見，但是最終仍由醫(yī)生決定。燒傷科醫(yī)生1：“由管床醫(yī)生決定分級護理。”護士1：“遵循醫(yī)囑執(zhí)行，如果醫(yī)生與護士對病情理解不同、協(xié)商不一致情況下還是會采納醫(yī)生的決定。”護士2：“有時醫(yī)囑與護士的界定不符時，會稍微提個建議，但還是以醫(yī)囑為主。”醫(yī)生7：“醫(yī)生來決定的，每天下醫(yī)囑的時候都是醫(yī)生直接下的。”

2.2.2醫(yī)生缺乏對分級護理的認識醫(yī)生對分級護理不夠重視，對分級護理的概念比較模糊，決策時病人病情是首位考慮因素。醫(yī)生2：“不太了解分級護理，沒有接受過關于分級護理的授課，對相關概念比較模糊。”醫(yī)生3：“只清楚護士去病人病房的時間、次數(shù)不同，其他方面不了解，我判斷分級護理是根據(jù)病人的活動情況和管道的多少。”醫(yī)生4：“醫(yī)生會較多考慮病情，生活自理能力可能會忽略，不理解分級護理的劃分標準與內(nèi)涵，只清楚很嚴重的情況是特護。”護士3：“某些醫(yī)生對于分級護理的劃分標準與內(nèi)涵會有些出入，尤其是術后病人。”

2.2.3分級護理的決策標準醫(yī)生作為決策者，認為病人病情和生活自理能力均是分級護理決策時考慮的因素，但是病情變化是主要考慮的方面。醫(yī)生4：“生活自理能力低的病人一般都有家屬或者護工照顧，不清楚照看這些特殊病人是否屬于護理工作范疇。”

2.2.4分級護理的理想決策方式醫(yī)護合作決策分級護理是比較理想的決策方式，部分中高年資的護士可以單獨決策。醫(yī)生1：“認為護士可以單獨決策。”護士2：“有些年輕的護士不可以單獨決策，但是可以和醫(yī)生合作。一些年長有經(jīng)驗的護士很有決策力的。”醫(yī)生5：“護士不能單獨決策病人的分級護理，因為醫(yī)生和護士的關注點不一樣，對于病人的病情輕重醫(yī)生把握的會更好一些。但是一些管道上的護理，這方面是由護士來決定的。”護士5：“一個中高年資的護士完全可以單獨決策，但對于臨床經(jīng)驗不豐富的護士不能保證能否單獨決策。”護士6：“畢竟病人可能有些既往史等，護士不一定能第一時間知道，所以個人覺得分級護理的決策應是以醫(yī)生為主，護士為輔。”

2.3手術分級對分級護理的指導意義手術分級系統(tǒng)對手術科室的分級護理具有一定的參考意義，術前準備工作及術后護理工作均是護理工作的內(nèi)容，工作強度的不同影響是護理等級不同的重要原因。部分護士對手術分級不清楚。醫(yī)生6：“不管手術分級是四級分法還是污染、清潔等分法，這些都可能會提示病人的病情的變化。比如說污染手術會造成潛在的感染，病人的護理肯定會有一些不同的要求。大手術或特大手術病人術后一段時間也會下病危、病重的護理醫(yī)囑，手術分級系統(tǒng)確實有現(xiàn)實的意義。”護士7：“就自己科室而言，任何手術后的病人全都是一級護理，24 h后根據(jù)病情來調(diào)整護理等級。”

3討論

3.1分級護理對病人的區(qū)分程度不夠精細由于不同科室相同級別的病人、同一科室相同級別的病人所需的護理時間均有差異，簡單地區(qū)分病人所需的護理等級，是原型分類方法最常見的缺點。

3.2護士應為分級護理的決策者在護理同仁的努力下，我國護理學科不斷發(fā)展壯大，護理學已經(jīng)成為一級學科。但是在現(xiàn)行制度下，分級護理的決策者仍以醫(yī)生為主，由醫(yī)囑決定，盡管在調(diào)查中，無論是醫(yī)生還是護士均認為護理人員是分級護理決策中不可或缺的人選，這與國外多項病人分類系統(tǒng)決策者均為護士的現(xiàn)狀有明顯差距。病人分類系統(tǒng)本屬于護理程序中護理評估的一部分，因此分級護理完全由醫(yī)生決定不符合護理學科的基本內(nèi)涵，由責任護士在護理評估中以護囑的形式確定護理等級符合護理工作內(nèi)涵。

3.3手術分級指導分級護理指導原則中規(guī)定各種復雜或者大手術后的病人給予特級護理，手術后或者治療期間需要嚴格臥床的病人給予一級護理，指導原則提示了手術分級對分級護理有指導意義，但是對術后病情穩(wěn)定的界定不太詳細，而且不同手術病情穩(wěn)定的時間也有差別。2012年，中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)手術分級管理辦法(試行)》將各科室手術分為4級，一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術；二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術；三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術；四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。護士可以根據(jù)病人的手術分級作為病人病情的客觀參考依據(jù)之一。

4小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究的方法，深入探討了在分級護理過程中，醫(yī)護人員存在的問題，分級護理缺乏量性指標，護理人員作為決策者在臨床工作中并未凸顯，這一現(xiàn)象提示護理管理者應加強護理人員對分級護理相關理論的學習，并可將手術分級這一量性指標作為病人病情參考之一。

參考文獻：

[1]Tony BA.Determining nurse staffing levels:A critical review of the literature[J].J Adv Nurs,1994,19：558-565.

[2]Hlusko DL,Nichols BS.Can you depend on your patient classification system? [J].J Nurs Adm,1996,26:39-44.

[3]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.綜合醫(yī)院分級護理指導原則(試行)[J].中華護理教育，2009,6(7):3.

[4]Chan ZCY．Nursing research：A Chinese perspective[M]．New York：Nova Sei Bee Publishers,2011：145-176.

[5]Holloway I，Wheeler S．Qualitative research in nursing and healthcare[M]．United Kingdom：John Wiley & Sons，2010：3-4．

[6]陳亞梅，施雁．對我國分級護理制度現(xiàn)狀的思考[J]．中華護理雜志，2008，43(9)：830-832.

[7]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.關于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)手術分級管理辦法(試行)的通知[EB/OL].[2013-06-05].http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/glgf/201306/def185 b8d52 e48918 cf7e12e 43e956d6.shtml.

(本文編輯張建華)