創傷后應激障礙的眼動脫敏再加工整合團體療法*

宋之杰　臧剛順　石　蕊　陶建剛

①燕山大學經濟管理學院(河北秦皇島)　066004　②燕山大學心理健康教育服務中心

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·綜述·

創傷后應激障礙的眼動脫敏再加工整合團體療法*

宋之杰①臧剛順①②石蕊①陶建剛②

①燕山大學經濟管理學院(河北秦皇島)066004②燕山大學心理健康教育服務中心

眼動脫敏再加工整合團體療法是一種專門針對創傷后應激障礙開發的快速高效的成套團體心理治療方案。它以適應信息加工模型為理論基礎，綜合運用了個體EMDR療法、團體治療、藝術治療、蝴蝶拍脫敏技術等多種治療成分，已廣泛應用于兒童和成人創傷后應激障礙(PTSD)患者。未來研究需要在改進研究方法的基礎上加強治療機制的研究，開展其在國內成人和兒童PTSD患者中的研究和應用。

創傷后應激障礙；眼動脫敏再加工；團體心理治療；眼動脫敏;再加工整合;團體療法

創傷后應激障礙(Posttraumatic stress disorder，PTSD)是由急劇、異乎尋常而嚴重的創傷性事件引起的嚴重的精神障礙，以反復發生闖入性的創傷情景再現、持續的警覺性水平增高及對創傷相關情境的主動回避等為主要特征，給患者帶來巨大的心理痛苦和顯著的社會功能受損[1]。PTSD患病率較高、有很高的共病和自殺風險[2]，并且PTSD能影響人在生理、心理、職業、學業、人際交往等諸多領域的正常功能，可引起明顯的職業、心理和社會功能殘疾[3]。

自從DSM-III明確了PTSD獨立診斷至今的30多年里，出現了大量的研究來發展有效的治療方法。英國精神健康合作中心的PTSD治療指南早就指出，心理療法是PTSD最有效的治療方法[4]，而眼動脫敏再加工療法(Eye movement desensitization and reprocessing,EMDR)和認知行為療法(Cognitive behavioral therapy,CBT)則被美國退伍軍人事務部/國防部(VA/DoD)發布的《創傷后應激管理臨床操作指南(2010年版)》、澳大利亞創傷后精神衛生中心發布的《澳大利亞成人急性應激障礙和創傷后應激障礙治療指南(2007年版)》等權威文獻歸為“強烈推薦”("A"類)的首選的PTSD治療方法[5-6]。其中，暴露于創傷以及對創傷的認知評價或闡述是創傷針對性CBT和EMDR的兩個共同的關鍵元素[6]。

EMDR具有療效肯定、結構性強、可操作性高和短程性的優點[7-10]。但是一對一的治療形式限制了EMDR的治療效率，為解決重大災難引起的爆發式PTSD治療需求和PTSD治療資源相對不足的矛盾，PTSD臨床治療學家以個體EMDR為基礎，開發了有更高治療效率的團體形式的EMDR，即眼動脫敏再加工整合團體療法(The EMDR integrative group treatment protocol，EMDR-IGTP)。EMDR-IGTP除了具有EMDR的優點外，還具有團體治療成本低、效率高的優勢，此外，在處理病恥感、社會性孤立和學習新的應對技巧上，團體治療的效果更好[11]，而PTSD患者在這些方面通常存在問題。

現對EMDR-IGTP的理論基礎、治療成分、治療程序、治療效果、研究不足與展望等內容展開綜述，以促進EMDR-IGTP在PTSD治療中有更深入的實證研究和更廣泛的臨床應用。

1　EMDR-IGTP的理論基礎

EMDR-IGTP是由墨西哥危機心理健康支持協會(Mexican Association for Mental Health Support in Crisis,AMAMECRISIS)為應對1997年墨西哥西海岸波林颶風后廣泛的心理健康需要而在個體形式的EMDR基礎上開發的，它與EMDR有共同的理論基礎。

EMDR并不是基于既有經典心理學理論而開發的治療方法，而是先有的治療技術，再建立的治療理論。1987年，Shapiro偶然發現了眼動對于記憶品質的影響，提出了眼動脫敏(Eye movement desensitization，EMD)的概念，開始了她對眼動脫敏的研究。1991年，Shapiro將眼動脫敏正式命名為EMDR，這反映了她認識到治療效果不完全靠脫敏來解釋，而可以更好地被信息加工理論來解釋。Shapiro最初用加速信息加工模型(The accelerated information processing model)來解釋EMDR，在2001年第二版的《Eye Movement Desensitization and Reprocessing:Basic Principles and Procedures》中，Shapiro把理論解釋由加速信息加工模型調整為適應信息加工模型(the adaptive information processing model，AIP)[12]。

與其它學習理論一致，AIP模型假定存在一個吸收新的經驗到已有記憶網絡的信息加工系統，這些記憶網絡是知覺、態度、行為的基礎。但是，不同于以消除為基礎的信息加工模型和建立在此基礎上的暴露療法，AIP模型認為個體經歷創傷事件時,先占情緒或解離性過程會干擾大腦信息處理,并使得創傷性經歷與正常記憶網絡分離而以一種未經處理的方式儲存。特定的創傷事件以孤立形式被紊亂地存儲，使它們不能與其它適應性網絡有效聯系，但會受內外刺激因素誘發而表現出外在癥狀。而其治療性改善源自在更大的適應性的網絡中對這些記憶的加工，目標記憶通過加工而變化，之后通過一個整合的過程以適應性的信息形式被再次存儲[13]。EMDR被認為其治療類似于快速眼動睡眠時所進行的加工，它包含了同化和再整合的加工過程,透過這樣的加工,最初的記憶得以改變并被儲存起來。因此,EMDR可以用于對范圍廣泛的臨床問題的治療(而不僅限于與恐懼和焦慮有關的問題)[14]。AIP模型提供了8個階段和3個時段(過去、現在、將來)的框架來理解和實施個體或團體形式的EMDR。

2　EMDR-IGTP的治療成分

作為一種整合式團體療法(IGTP)，EMDR-IGTP綜合運用了個體EMDR療法、團體治療、藝術治療、蝴蝶拍(Butterfly Hug)脫敏技術等多種治療成分。

個體EMDR是一種融合了精神分析、認知行為方法的省時簡單的療法，在EMDR 治療中,患者想象一個創傷性記憶，或任何一個和創傷性記憶有關的消極情緒,然后要求患者大聲清晰地說一個和他們以前的記憶相反的信念。在患者回憶創傷事件的同時,他們的眼睛被要求隨著治療師的手指快速移動。個體EMDR的每個療程包括連續的8個階段，即采集病史、進行準備、評估創傷、脫敏、灌輸積極認知、身體掃描、終止、重新評估[15]。EMDR-IGTP在沿用個體EMDR的方法和療程的基礎上，為適應團體治療形式做了必要修改[16]，比如，由于不同的成員有不同的主觀不安等級，個體EMDR中的階段5“灌輸積極認知”不能用于大團體中，EMDR-IGTP便將其改為“未來的愿景”。

團體治療形式是EMDR-IGTP對個體EMDR的最大突破。首先，團體治療具有節約資源、提高效率的優勢，在一個專業治療師領導、4名本地人員組成情緒保護小組(Emotional protection team，EPT)協助的情況下，1個多小時的EMDR-IGTP可以治療40-50名患者[16]。其次，團體治療對PTSD患者有獨特治療優勢，團體治療在處理PTSD患者常見的病恥感、社會性孤立和學習新的應對技巧上效果更好。

藝術治療是一種重要的PTSD治療工具[17]。心理創傷基于以混亂感覺和情緒為主的非言語記憶，而藝術療法則包括了對非言語記憶的處理[18]。EMDR-IGTP主要采用繪畫治療形式，繪畫既可生動地處理創傷的非言語記憶，又可避免對創傷的過度暴露，并且適于在大團體中開展。

蝴蝶拍是一種自我執行的兩側刺激，通過跨胸抱著胳膊用手交替輕拍對側的肩、前臂或胸部的做法來替代不適宜在大團體中開展的眼動脫敏。Artigas發明了蝴蝶拍，并因此被EMDR國際聯合會授予創造發明獎。目前，蝴蝶拍不僅用在團體治療中，也用在個體治療中，成為了EMDR治療的標準技術[19]。

EMDR-IGTP對上述多種治療成分的有機整合，給它帶來了一系列的獨特優勢，如，可在公共場所開展(如芒果樹下、避難所里、露天診所)、患者無需用語言表述創傷(避免了由過度創傷暴露引發的成員高流失率)、沒有家庭作業(提高了治療依從性)、易于教給新的治療人員具體操作的方法、有跨文化的一致有效性、可以同時治療多人并且治療迅速、單個臨床醫生可以在非專業人員幫助下開展治療(適宜在心理健康專業人員比較少的社會里廣泛應用)等[20]。

3　EMDR-IGTP的治療程序

3.1EMDR-IGTP的標準治療程序

EMDR-IGTP是一種結構性的成套治療措施。標準的(或稱為原始的)EMDR-IGTP是為兒童設計的，通過逐步實施下面8個階段的程序來幫助成員重新加工創傷記憶,完成PTSD的治療[16]：①收集病史：領導者與協助者對教師、家長進行創傷課程教育，并通過他們確定暴露于創傷事件的兒童；②準備：領導者與兒童建立和諧與信任的關系，用玩偶幫兒童熟悉情緒的表達，施測創傷事件兒童反應量表(the Child's Reaction to Traumatic Events Scale，CRTES)，教給兒童“安全島”練習作為情緒穩定技術，教給兒童用蝴蝶拍進行兩側刺激；③評估：不像個體EMDR中要求患者形象化目標事件，而是讓兒童閉眼回想創傷事件中最恐懼、憤怒、悲傷的方面并畫出相應的圖畫，然后從領導者呈現的圖片中選擇最能代表其負性情緒的面孔，并從0到10打分(0代表沒有覺得不安，10代表令人嚴重不安)以獲得其主觀不安度分級量表(the Subjective Unit of Disturbance Scale，SUD)的等級；④脫敏：讓兒童看著自己畫的畫，用蝴蝶拍的方式為自己交替進行兩側刺激，然后讓兒童畫第二幅畫并看著該畫使用蝴蝶拍繼續加工，重復兩次這一過程，即畫4幅圖畫并進行四組蝴蝶拍；⑤未來的愿景：讓兒童畫一幅有關他們未來愿景的畫，并加上描述他們的畫的一個詞或短語，以此來識別其適應和不適應的認知，之后再次進行蝴蝶拍；⑥身體掃描：教給兒童身體掃描技術，讓兒童閉上眼，掃描他們的身體，并使用蝴蝶拍；⑦終止：讓兒童回到他們的安全島，深呼吸3次，然后睜開眼睛；⑧重新評估：團體領導者和EPT成員出具一份對需要個別關注的兒童的深入評估報告，對識別出的兒童實施個體EMDR治療。

3.2EMDR-IGTP治療程序的發展

為適應具體的治療環境，有研究者對EMDR-IGTP的標準治療程序進行了一些改編，如開發成人版療法、嘗試新的脫敏手段、縮減治療程序等。成人版的EMDR-IGTP主要在階段1和階段2對標準版進行了改編[21]。在收集病史階段，治療小組直接召集100-300名遭遇創傷的成年幸存者開一個非正式的療法介紹大會，并邀請有需要的個體參加團體治療。在準備階段的變化包括：①取消了用玩偶幫成員熟悉情緒表達的部分；②改為教給成年人腹式呼吸、集中注意力練習、快樂回憶練習作為情緒穩定技術；③改為施測事件影響量表(Impact of Event Scale，IES)等適合成人的問卷。

Abbasnejad等人研究了使用一種稱作"There and Back"的計算機軟件作為脫敏手段的小團體治療對成年PTSD患者的效果[22]。這種軟件易于使用，可以提供視覺、聽覺和觸覺模式的兩側刺激，并且研究結果支持了其有效性。

Zaghrout-Hodali等人使用的EMDR-IGTP治療方案未包含標準治療程序中的未來的愿景和身體掃描兩個步驟，并將其余內容整合成了4個步驟：收集病史、準備和評估、再加工、再評估，研究結果支持了縮減版EMDR-IGTP的有效性[23]。

4　EMDR-IGTP的治療效果

EMDR-IGTP是一種經過廣泛的實證研究并確認有效的PTSD治療方法，它的原始版和改編版已廣泛應用于世界各地，其中多數研究是圍繞受創兒童開展的。

4.1EMDR-IGTP對PTSD兒童的治療效果

Fernandez等人最早發表了對團體EMDR治療效果的研究，結果顯示EMDR-IGTP對目睹意大利空難的236個兒童有積極的治療效果[24]。Sushma Mehrotra等人在印度古杰拉特省地震后，采用團體EMDR針對兒童開展了大量的干預工作，雖然由于大多數孩子不到10歲而未進行正性認知的可信度檢驗，但是兒童的繪畫和語言反映了他們在治療后的正性認知[25]。Jarero等以墨西哥科阿韋拉州礦難而喪失親人的16個孩子為研究對象的單組研究表明，創傷事件兒童反應量表的分數在治療后顯著減少，治療后3個月的追蹤評估中療效得到保持[26]。Zaghrout-Hodali等以巴基斯坦難民營里親歷戰爭的7個兒童為對象的案例報告研究表明，在持續的戰爭沖突中，兒童急性應激障礙的癥狀明顯減輕[23]。Adúriz等以阿根廷圣達菲水災后的124名兒童為對象的研究中，心理量表和臨床觀察均支持單次會面的EMDR-IGTP可以顯著改善患者的PTSD癥狀，并且在治療3個月后保持有效[27]。

4.2EMDR-IGTP對PTSD成人的治療效果

Abbasnejad等以伊朗Bam地震后41個尋求治療的成年人為對象的隨機對照研究顯示，相對于等候治療對照組和治療前，EMDR治療組通過4次，每次90分鐘的治療，患者的PTSD癥狀、恐懼、焦慮和抑郁水平均有顯著改善，并且在1個月后的追蹤評估中，治療效果保持有效[22]。Jarero和Artigas以洪都拉斯軍事政變中經歷創傷的20名成人為研究對象開展了單組現場研究，事件影響量表和主觀不安度分級量表的結果顯示，患者PTSD癥狀顯著改善，并在14周后的追蹤評估中保持有效[28]。Shapiro在剛果民主主義人民共和國針對50個遭受強奸侵害的成年女性的現場研究表明，在兩次EMDR團體治療后，患者的PTSD癥狀和下體疼痛終止[29]。

5　研究不足與展望

在面對為大規模人群提供創傷治療的挑戰時，EMDR-IGTP在時間、資源、成本、長期療效等多個方面，被證明是一種高度有效的治療方法[16]。

但是，相關研究仍存在一些不足。首先，絕大多數的研究采用單組設計，這嚴重限制了治療有效性的說服力；其次，作為一種融合了多種概念的綜合性治療方法，EMDR-IGTP中哪種成分真正有效尚不清楚；再次，EMDR-IGTP的理論基礎尚不堅實，甚至有PTSD治療學家懷疑EMDR的獨立性，認為EMDR過程重復了其它治療[21]；再者，國內外的研究證實EMDR的治療范圍已經不再局限于PTSD[9,31]，而EMDR-IGTP對除PTSD之外的精神障礙的有效性尚不得而知；此外，未見我國有研究者開展過EMDR-IGTP的實證研究。因此，未來相關研究需要更多采用效果說服力更強的隨機對照實驗研究方法，更多采用分解研究來確定EMDR-IGTP中的關鍵有效成分，更加深入地探索其理論基礎和神經生理機制，更加廣泛的考查團體EMDR對各種精神障礙治療的有效性。

PTSD是一種創傷后心理失衡狀態，多種創傷來源都可能誘發PTSD[32]。近年來，自然災害和人為災害的頻發使得突發災難性事件對國人健康的威脅尤為突出，因此，PTSD相關研究日益引起了我國學術界的重視，但是PTSD研究中實地調查相對較多，而PTSD的治療研究，特別是團體心理治療研究則非常有限。面對我國災難頻發和醫療資源緊張并存的局面，國內研究者有必要開始開展EMDR-IGTP在我國成人和兒童PTSD患者中的治療研究和臨床應用。

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http://www.cjhp.com.cn/(歡迎查閱，免費下載)

Review of the Eye Movement Desensitization and Reprocessing Integrative Group Treatment Protocol for Posttraumatic Stress Disorder

Song Zhijie,Zang Gangshun,Shi Rui,et al

School of Economics and Management,Yanshan University,Qinhuangdao 066004,China

國家自然科學基金項目“非常規突發事件影響公眾神經及心理健康的機理及干預研究”(編號：71171175)；燕山大學青年教師自主研究計劃課題“離開家庭學生心理健康的趨勢調查與meta分析”

R395.4，R749.05

A

1005-1252(2016)06-0953-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2016.06.042

2015-12-16)