保乳聯合前哨淋巴結活檢術治療早期乳腺癌患者80例臨床觀察

保乳聯合前哨淋巴結活檢術治療早期乳腺癌患者80例臨床觀察

王宏1，2，曹旭晨1，楊紹時2，汪立今2，謝寶玖2

(1天津醫科大學腫瘤醫院，天津300060;2天津醫科大學第二醫院)

摘要：目的觀察保乳聯合前哨淋巴結活檢術治療早期乳腺癌患者的臨床效果。方法選取166例早期乳腺癌患者，其中80例(聯合組)采用保乳聯合前哨淋巴結活檢手術，86例(傳統組)采用傳統手術治療。觀察兩組患者圍術期情況，術后并發癥和美容效果，并對術后肩關節功能進行評估。結果聯合組手術時間、住院時間、術中出血量、總引流量、胸壁引流管拔除的時間均優于傳統組(P均<0.05)；聯合組與傳統組術后并發癥發生率分別為3.75%、33.72%，兩組比較，P<0.05。術后隨訪6個月，聯合組術后美容效果優48例，良28例，差4例，總滿意率為95.00%。兩組均完成12個月的隨訪，聯合組與傳統組術后Neer肩關節功能評分分別為(87.61±5.68)、(75.59±9.83)分，兩組比較，P<0.05，聯合組肩關節功能優42例，良27例，中11例，差0例，優良率為86.25%，傳統組分別為18、35、24、9例，61.63%，兩組優良率比較，P<0.05。聯合組術后屈曲、外展、后伸、外旋、內旋功能的損傷程度均較傳統組明顯下降(P均<0.05)。結論 保乳術聯合前哨淋巴結活檢術治療早期乳腺癌臨床效果較好，可明顯降低并發癥，并減輕肩關節功能傷害。

關鍵詞：乳腺癌；保乳手術；前哨淋巴結活檢

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.020

中圖分類號：R737.9 文獻標志碼：B

收稿日期：(2015-06-10)

乳腺癌在女性多發惡性腫瘤中比例越來越高[1]。2012中國內地癌癥分布統計資料顯示，在我國某些城市，如北京、上海、深圳、重慶等，乳腺癌已成為威脅女性健康及生命安全的“頭號”殺手[2]。乳房切除+腋窩淋巴結清掃術是治療乳腺癌行之有效的方法之一，但術后易造成患者上肢及肩部功能障礙，對患者的生活產生較大影響[2]。近年來，保留乳房的乳腺癌切除術聯合前哨淋巴結活檢術(SLNB)的綜合療法在臨床廣泛應用，其具有可避免乳房缺失、最大程度地保持患者身材完好等優點。2012年1月～2014年12月，我們對80例乳腺癌患者進行保乳聯合SLNB，取得較好效果。現報告如下。

通信作者：曹旭晨

1資料與方法

1.1臨床資料乳腺癌患者166例，年齡(44.52±5.98)歲，病程(10.54±7.22)個月。均符合早期原發性乳腺癌診斷標準。病理類型：浸潤性導管癌135例，浸潤性小葉癌31例。腫瘤位置：外上象限83例，外下象限38例，內上象限28例，內下象限17例；腫瘤直徑：≤2 cm者62例，2～3 cm者104例；AJCC分期：Ⅰ期116例，Ⅱ期50例。納入標準：經確診為早期乳腺癌，按2009年版AJCC乳腺癌分期為Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌患者；乳腺腫瘤距乳頭≥3 cm；均為單發；無手術禁忌證。排除標準：診斷為非原發性乳腺癌者；局部復發和遠處轉移者；精神病或精神障礙者；嚴重肝、腎功能不全者。根據患者采取的手術方法分為聯合組80例與傳統組86例，兩組基本資料具有可比性。

1.2手術方法聯合組先進行保乳手術：全身麻醉成功后，根據腫瘤所在部位選擇放射狀或弧形切口手術，距腫瘤邊緣1～2 cm將其完整切除，標記上、下、左、右、基底切緣，送快速病理檢查，若結果為陰性，則美容線逐層縫合;若結果為陽性，需擴大切除再次送檢，若切緣仍為陽性則改行腋窩淋巴結清掃術。SLNB：麻醉后將1%亞甲藍2～4 m注射到乳腺腫瘤周圍實質內。注射后可予局部按壓10～15 min以加快美藍的吸收。于腋毛區下緣作一5 cm切口，切開皮膚及皮下組織，潛行向腋窩方向分離皮瓣，自胸大肌外平行肌束方向尋找被染藍的淋巴管，沿其由下至上、由內側向外側向腋窩部尋找被藍染的淋巴結即為前哨淋巴結。將其切除單獨送快速冰凍。若檢測結果為陰性則縫合切口，若檢測結果為陽性則改行腋窩淋巴結清掃術。傳統組未采用SLNB而直接采用乳房切除+腋窩淋巴結清掃術。全身麻醉成功后，根據腫瘤部位采取以乳暈為中心的橫或縱行切口，皮膚切除范圍距腫瘤3 cm，于皮下潛行，手術范圍上至鎖骨，下至腹直肌上段，外至背闊肌前緣，內至胸骨旁，清除該范圍內的乳腺腺體、脂肪淋巴組織，切除或保留胸大小肌。術后根據兩組患者的腫瘤分期給予CAF(環磷酚胺600 mg/m2+表阿霉素50 mg/m2+氟尿嘧啶600 mg/m2)或CMF(環磷酰胺600 mg/m2+甲氨蝶呤40 mg/m2+氟尿嘧啶600 mg/m2)方案4～6個周期。

1.3觀察指標觀察并記錄2組患者手術時間、住院時間、總引流量、術中出血量、胸壁引流管拔除時間；記錄兩組患者皮瓣壞死、皮下積液和患側上肢水腫等并發癥發生情況。按ROSE等[4]對保留乳房的美容效果標準對患者乳房進行優、良、差評價。肩關節活動度及功能評價參照文獻[5]標準。

2結果

兩組患者均順利完成手術，聯合組手術時間、住院時間、術中出血量、總引流量、胸壁引流管拔除時間均明顯少于傳統組(P均<0.01)，見表1。聯合組術后并發皮下積液2例，上肢水腫1例，無皮瓣壞死，并發癥發生率為3.75%；傳統組術后發生上肢水腫20例，皮下積液7例，皮瓣壞死2例，并發癥發生率為33.72%；兩組并發癥發生率比較，P<0.05。術后隨訪6個月，聯合組術后美容效果優48例，良28例，差4例，總滿意率為95.00%。兩組均完成12個月的隨訪，無復發患者，聯合組與傳統組術后Neer肩關節功能評分分別為(87.61±5.68)、(75.59±9.83)分，兩組比較，P<0.05，聯合組肩關節功能優42例，良27例，中11例，差0例，優良率為86.25%，傳統組分別為18、35、24、9例，61.63%，兩組優良率比較，P<0.05。聯合組術后屈曲、外展、后伸、外旋、內旋功能的活動度均較傳統組明顯下降(P<0.05)，見表2。

表1　兩組手術時間、住院時間、術中出血量、總引流量、胸壁引流管拔除時間比較 ± s)

注：與傳統組比較，*P<0.01。

3討論

乳腺癌己成為嚴重威脅女性健康的多發惡性腫瘤之一[6]，近年來，隨著診查水平的提高及我國廣大婦女保健意識的增強，乳腺癌早期確診病例數逐漸增加，這為患者早期行手術治療提供了機會[7]。研究[8]表明，對于乳腺癌患者而言，改善患者痛苦和延長生命不足以作為其治療療效評估的惟一指標，除此之外，尚需考慮患者術后的恢復情況。然而

表2　兩組患者手術前后肩關節活動度比較

注：與傳統組術后比較，*P<0.05。

傳統的腋窩淋巴清掃術由于手術創傷大，術中可致肩胛骨、肩關節有關的血管、神經、肌肉被暴露、切斷或切除，致使上肢功能障礙，嚴重影響患者的正常生活及工作等。

前哨淋巴結指乳腺腫瘤細胞通過淋巴管轉移的第一站淋巴結。文獻[8，9]報道顯示，對于乳腺癌患者如前哨淋巴結未發生轉移，其他淋巴結發生轉移的機會極小，尤其是Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者發生轉移的可能性更低。近年來，隨著國內與國外學者交流的不斷頻繁，SLNB以其能早期準確發現可能出現轉移的淋巴結而在臨床得到廣泛應用[9]。對于SLNB檢測為陰性患者，采用保留乳房的手術治療，不僅能獲得與乳房根治性手術同樣滿意的療效，且能有效避免乳房缺失，保持患者身材完好；同時避免了因腋窩淋巴結清掃所引起的患肢功能障礙、肩關節功能損傷等并發癥，明顯提高患者的生存質量。另一方面，保乳術保留一定數量的腋窩淋巴結，有一定的抗腫廇免疫功能。本研究結果顯示，聯合組患者術后Neer肩關節功能評分、肩關節功能優良率均明顯高于傳統組，且術后屈曲、外展、后伸、外旋、內旋功能的損傷程度均明顯低于傳統組，表明SLNB能有效避免傳統腋窩淋巴結清掃術導致的患者肩部功能障礙，對促進Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者術后恢復有重要價值，與楊亮等[10]研究結論基本一致。另外，本研究結果顯示，聯合組手術時間、住院時間、術中出血量等方面均優于傳統組，表明SLNB保留乳房的手術方式相對操作簡單，對患者應激影響少，這與以往研究結果基本一致[11]。

需要注意的是，雖然前哨淋巴結活檢陰性保乳手術具有良好的臨床價值，但患者的選擇直接會影響手術療效和術后乳房的美觀效果。腫瘤病灶大小及分期一直是能否采取保乳手術治療的主要限定因素之一[12]，但歐美部分國家也常用腫瘤與乳房大小的比例來評估是否能進行保乳治療[13]。2005年美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)的乳腺癌臨床實踐指南確定，無禁忌證的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者均可行保乳手術。本研究選擇腫瘤直徑≤3 cm且AJCC乳腺癌分期為Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌患者為研究對象，符合上述指南規定。

綜上所述，保乳術聯合SLNB治療早期乳腺癌安全可行，可明顯降低并發癥，同時能明顯減輕肩關節功能傷害。

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