肝切除術治療肝細胞癌并門靜脈高壓患者的臨床療效及安全性

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肝切除術治療肝細胞癌并門靜脈高壓患者的臨床療效及安全性

付寧，馬明坤，羅道蘊

(成都醫學院第一附屬醫院肝膽外科，四川成都610500)

【摘要】目的:研究肝細胞癌合并門靜脈高壓的肝切除術治療效果及安全性。方法:回顧分析168例肝細胞癌患者的臨床資料，按是否合并門靜脈高壓分為合并組(51例)與未合并組(117例)，比較兩組術后1、3、5年生存率。結果:合并組術后3年、5年生存率(45.10％、31.37％)均低于未合并組(66.67％、47.86％)(P =6.891 5、P =3.944 0)。合并組肝段切除≥3段患者術后1、3、5年生存率(67.57％、37.84％、29.73％)均低于未合并組(84.15％、67.07％、51.22％)(P = 4.222 8、P = 8.944 6、P =4.766 6)。結論:肝切除術治療肝細胞癌合并門靜脈高壓，需嚴格選擇患者，控制肝段切除范圍。

【關鍵詞】肝細胞癌;合并;門靜脈高壓;肝切除術;療效;安全性

為研究肝細胞癌合并門靜脈高壓的肝切除術治療效果及安全性，并為臨床治療肝細胞癌合并門靜脈高壓患者提供依據，本文對2007年1月至2010 年1月在我院接受肝切除術治療的肝細胞癌合并門靜脈高壓患者的臨床資料展開回顧性分析，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2007年1月至2010年1月在我院接受肝切除術治療的168例肝細胞癌患者的臨床資料，所有患者均符合衛生部2011年《原發性肝癌診療規范》中的相關標準確診［1］。按照患者是否合并門靜脈高壓分為合并組與未合并組，其中合并組51例，未合并組117例，所有患者均行肝切除術治療。患者納入標準:術前行肝功能Child-Pugh評級［2］為A級患者;術前未行分流或斷流手術患者;術前影像學明確門靜脈未見癌栓患者;無其他惡性腫瘤患者;術后30 d影像學檢查肝切緣無腫瘤殘留患者;術后30 d甲胎蛋白降至正常患者。患者排除標準:行其他方式治療患者;肝腎等重大臟器疾病患者;妊娠期或哺乳期女性患者;合并艾滋病、丙肝、丁肝及其他肝炎患者;精神性疾病患者;伴發其他惡性腫瘤患者。本研究均經患者及其家屬知情同意，與患者及家屬簽訂知情同意書，并報我院倫理委員會備案處理。

1.2手術方法

患者均行氣管插管全麻，取仰臥位，于雙側肋骨下切出人字形切口，脾臟動靜脈解剖后將脾臟切除，胃結腸韌帶部分切除，胃短血管游離以顯露胃底，于胃小彎位將胃右動靜脈切斷，肝胃韌帶切開后將胃左動脈與胃冠狀靜脈在胃前臂分支結扎切斷，至食管下段右側緣，將食管右側升支靜脈分離，雙重結扎，將肝臟周圍的韌帶部分游離，按照腫瘤的位置于常溫下將肝門阻斷，行肝段切除。

1.3門靜脈高壓及術后肝功能衰竭判定

門靜脈高壓［3］:①CT和(或)上消化道內鏡提示胃底和(或)食管靜脈曲張;②脾臟腫大(dmax＞12 cm)并血小板數量減少(PLT＜10×1010/L)。上述兩項具備其中一項者，既可判定為門靜脈高壓。

術后肝功能衰竭［4］:術后5 d或5 d后，凝血功能依然處于異常狀態(PT＞13 s)，且血清膽紅素增加(TBIL＞17.1 μmol/L)。

1.4觀察指標

統計比較兩組患者一般資料、術后1、3、5年生存率、復發率、術后并發癥等指標。

1.5隨訪

術后隨訪時間為5年，死亡患者以死亡日期為結束隨訪日期。術后隨訪6個月內每月復查1次，6個月至2年期間每1季度復查1次，兩年后每2個季度復查1次。復查范圍主要包括患者肝功能、B超、CT、甲胎蛋白等。隨訪期間統計患者復發、復發后治療以及死亡情況。

1.6統計學分析

2　結果

2.1兩組患者一般資料比較

經統計，兩組患者性別、腫瘤數量、HBsAg、大血管侵襲、肝段切除、白蛋白水平等指標比較，無顯著統計學差異(P＞0.05);兩組患者年齡、腫瘤直徑、甲胎蛋白、丙氨酸轉氨酶、總膽紅素、90 d死亡、生存時間等指標比較，存在顯著統計學差異(P＜0.05)，如表1、圖1和表2。

表1　兩組患者一般計數資料比較表［n(％)］

圖1　兩組患者一般計數資料統計圖（例）

表2　兩組患者年齡、腫瘤直徑、甲胎蛋白、丙氨酸轉氨酶、總膽紅素、90 d死亡、生存時間比較表(±s)

表2　兩組患者年齡、腫瘤直徑、甲胎蛋白、丙氨酸轉氨酶、總膽紅素、90 d死亡、生存時間比較表(±s)

項目　　合并組(n =51例)　　未合并組(n =117例)　t值　P值年齡(歲)46.78±1.87　48.76±1.64　6.890 5　0.000 0腫瘤直徑(cm)　8.36±1.09　10.76±1.74　9.094 4　0.000 0甲胎蛋白(ng/mL)　459.75±5.65　112.85±4.76　409.825 4　0.000 0丙氨酸轉氨酶(U/L)　51.36±1.54　58.24±1.67　25.125 2　0.000 0白蛋白水平(g/dL)　3.91±1.04　3.92±1.05　0.056 9　0.954 7總膽紅素(mg/dL)　1.29±0.65　1.69±0.58　3.960 3　0.000 1生存時間(月)47.68±1.89　24.75±1.94　70.987 1　0.000 0

2.2兩組患者復發及死亡情況比較

合并組術后1年、3年、5年復發率均高于未合并組，但均無統計學差異(P均＞0.05);合并組術后1年、3年、5年生存率均低于未合并組，兩組患者術后1年生存率比較，無統計學差異(P＞0.05);兩組患者術后3年、5年生存率比較，存在統計學差異(P＜0.05)，如表3、圖2及圖3。

表3　兩組患者復發及死亡情況比較表［n(％)］

圖2　兩組患者復發率比較圖（例）

圖3　兩組患者生存率比較圖（例）

2.3兩組患者術后并發癥情況

合并組膈下積液、膽汁漏、胸腔積液、腹水等術后并發癥發生率均高于未合并組，但無統計學差異(P＞0.05);合并組肺炎、肝功能衰竭等術后并發癥發生率均顯著高于未合并組，且均存在統計學差異(P＜0.05)，如表4及圖4。

表4　兩組患者術后并發癥情況比較表［n(％)］

圖4　兩組患者術后并發癥比較圖（例）

2.4兩組患者肝段切除≥3段、＜3段術后生存率情況比較

合并組肝段切除≥3段患者術后1年、3年、5年生存率均顯著低于未合并組，且均存在顯著統計學差異(P＜0.05);合并組肝段切除＜3段患者術后1年、3年、5年生存率均低于未合并組，但均無顯著統計學差異(P＞0.05)，如表5、圖5和圖6。

表5　兩組患者肝段切除≥3段、＜3段術后生存率情況比較表［n(％)］

圖5　兩組患者肝段切除≥3段術后生存情況比較圖（例）

圖6　兩組患者肝段切除＜3段術后生存情況（例）

3　討論

3.1肝切除術術前評價

在肝細胞癌的臨床治療上，多行肝移植或部分肝切除。但是因為肝臟供體極為缺乏，目前，部分肝切除仍然為肝細胞癌的主要方法［5］。研究發現，我國肝癌多為慢性肝炎肝硬化發展而來，在患慢性肝炎肝硬化期間，肝臟儲備功能已經受到了程度不同的損傷［6］。在行部分肝切除術過程中，如果對患者肝功能評估存在偏差，手術方法選擇不盡合理，即便手術能夠成功，部分患者也因難以耐受手術及創傷帶來的傷害，而導致出現術后肝功能衰竭，甚至死亡的結局［7-10］。資料顯示，肝細胞癌合并門靜脈高壓患者肝切除術后肝功能衰竭發生率相當高，門靜脈高壓甚至被作為肝切除術的手術禁忌癥［11］。

3.2術后死亡率及并發癥評估

在本研究中，合并組90 d死亡率及術后肺炎、肝功能衰竭均顯著高于對照組，提示即使患者肝功能儲備較好，若存在門靜脈高壓，行肝切除術之前仍需對病例進行嚴格選擇［12］。對合并組6例90 d內死亡患者進行分析，發現其中因胃底靜脈曲張破裂導致大出血死亡1例，因脾亢引發凝血功能障礙死亡1例，因術后肝功能障礙死亡4例，提示若能夠有效控制胃底靜脈曲張破裂，脾亢引發凝血功能障礙以及肝功能衰竭，即便患者合并門靜脈高壓同樣可行肝切除術治療［13］。在合并組6例90 d內死亡患者中，肝段切除≥3段患者3例，重度胃底靜脈曲張患者2例，提示對于肝細胞癌合并門靜脈高壓患者要盡最大可能控制肝段切除范圍;對存在重度胃底靜脈曲張的患者或肝段切除≥3段的患者，行肝切除術時必須格外慎重，為降低風險，可考慮轉行射頻消融治療或肝移植。

3.3術后1年、3年、5年生存率評估

研究［14-15］發現高膽紅素血癥與肝門靜脈高壓為影響肝細胞癌患者術后生存率的重要獨立危險因素。隨著手術水平的不斷提高，部分學者已經不再將肝門靜脈高壓作為影響肝細胞癌患者術后生存率的重要獨立危險因素。在他們的研究報告中，肝細胞癌合并門靜脈高壓患者術后90 d死亡率約為10％，其1年、3年、5年生存率分別為76％、61％、40％左右;而未合并門靜脈高壓患者術后90 d死亡率約為3％，其1年、3年、5年生存率分別為91％、80％、65％左右［16］。在本研究中，合并組患者術后90 d死亡率為11.76％，其1年、3年、5年生存率分別為74.51％、45.10％、31.37％;未合并組患者術后90 d死亡率為1.71％，其1年、3年、5年生存率分別為86.32％、66.67％、47.86％，這與上述研究結果較為一致。在臨床治療過程中，只要嚴格選擇患者，盡最大可能控制肝段切除范圍，并不影響手術效果以及手術的安全性。

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(學術編輯:任亦星)

Study on clinical efficacy and safety of liver resection for patients with portal hypertension and hepatocellular carcinoma

FU Ning，MA Ming-kun，LUO Dao-yun

(Department of Hepatobiliary Surgery，The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，Chengdu 610500，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To study the clinical efficacy and safety of liver resection for patients with portal hypertension and hepatocellular carcinoma.Methods: Retrospectively analyzed the clinical data of 168 patients with hepatocellular carcinoma，51 cases of patients combined with portal hypertension were divided into combined group，and 117 cases with no combination were in non-combined group.The survival rates were compared 1，3，5 years after the surgery respectively.Results: The survival rates of combined group (3-year 45.10％，5-year 31.37％)were lower than those of non-combined group (3-year 66.67％，5-year 47.86％)(P =6.891 5，P = 3.944 0).Patients with liver section≥3 segments in combined group had lower survival rates than non-combined group 1，3，5 years after the surgery respectively (67.57％，37.84％，29.73％ and 84.15％，67.07％，51.22％)(P =4.222 8，P =8.944 6，P =4.766 6).Conclusion: Liver resection for hepatocellular carcinoma with portal hypertension should strictly select patients and control the hepatic resection range.

【Key words】Hepatocellular carcinoma; Merger; Portal hypertension; Liver resection; Curative effect; Security

通訊作者:馬明坤，E-mail:513834055@qq.com

作者簡介:付寧(1979-)，男，四川仁壽人，住院醫師，主要從事肝膽外科方面的研究工作。

收稿日期:2014-10-11

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.02.20

【文章編號】1005-3697(2015)02-0212-05

【中圖分類號】R735.7

【文獻標志碼】A

網絡出版時間: 2015-5-1 01∶33網絡出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.017.html