右美托咪定與瑞芬太尼在聲帶息肉摘除術中的應用比較

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右美托咪定與瑞芬太尼在聲帶息肉摘除術中的應用比較

楊丹，余慶波，萬勇

(川北醫學院附屬醫院麻醉科，四川南充637000)

【摘要】目的:比較右美托咪定和瑞芬太尼在支撐喉鏡下聲帶息肉摘除手術中臨床應用效果。方法:將60例擇期在支撐喉鏡下行聲帶息肉切除術患者隨機分為生理鹽水組(NS組)、右美組(D組)和瑞芬組(R組)。D組在麻醉誘導前泵注0.6 μg/kg右美托咪定，NS組和R組泵注等量生理鹽水。觀察記錄誘導及術中平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、麻醉恢復情況及并發癥。結果: NS組在氣管插管和置入支撐喉鏡后MAP和HR明顯高于R組和D組(P＜0.05); D組患者圍拔管期的視覺模擬評分(vision analog score，VAS)明顯低于R組(P＜0.05); D組患者并發癥發生率明顯低于NS組和R組(P＜0.05)。結論:在支撐喉鏡聲帶息肉摘除術中，術前泵注0.6 μg/kg的右美托咪定有助于術中血流動力學穩定，且無明顯不良反應的發生，是一種安全有效的麻醉方法。

【關鍵詞】右美托咪定;瑞芬太尼;支撐喉鏡

支撐喉鏡下喉顯微手術具有手術時間短、應激反應高等特點。對于此類手術，要求既能達到術中麻醉深度足夠、循環穩定、術后恢復迅速的效果，又能盡量減輕患者術后嗆咳、煩躁等不良反應。在此類手術的麻醉方法中，瑞芬太尼復合丙泊酚運用比較廣泛。瑞芬太尼雖能夠滿足術后快速蘇醒的要求，但其鎮痛作用在藥物停止輸注后很快消失，病人在手術結束后很快便感覺疼痛不適。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是繼可樂定之后特異性更強的α2腎上腺素能受體激動劑。Korogulu等［1］研究證明，與丙泊酚相比，右美托咪定能夠達到同等深度的鎮靜，并且還能減少芬太尼用量，為術后早期蘇醒提供條件。但也有研究證明右美托咪定會導致患者術后蘇醒延遲。對于短小手術，右美托咪定能否維持術中較穩定的血流動力學，又不會導致術后蘇醒明顯延遲，并為拔管提供良好的條件，目前相關的報道還較少。本實驗旨在對上述問題進行研究。

1　資料與方法

1.1一般資料

擇期支撐喉鏡下行聲帶息肉切除術患者60例，男33例，女27例，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡20～55歲，體重指數(BMI):女性19～24，男性20～25。排除器質性心肺疾病患者、對麻醉藥物過敏者及聽力異常者。退出標準:氣管插管次數≥2次者、手術難度大及時間超過30 min者。將上述患者隨機分為生理鹽水組(NS組)、右美托咪定組(D組)和瑞芬太尼組(R組)。

1.2麻醉方法

所有患者術前常規禁飲禁食≥8 h，術前30 min肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g。病人進入手術室后常規監測ECG、無創血壓、SpO2和聽覺誘發電位指數(Auditory evoked potential index，AEPi)。建立下肢靜脈通道，用于補液及輸注藥物。所有患者在用藥前輸注林格液10 mL/kg。麻醉誘導前D組將右美托咪定按0.6 μg/kg的劑量用生理鹽水稀釋成10 mL，泵注10 min; NS組和R組以相同速度泵注10 mL生理鹽水。麻醉誘導方案: D組和NS組以芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg靜推，意識消失后靜推司可林1.5 mg/kg; R組將以芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg靜推，意識消失后靜推司可林1.5 mg/kg。藥物起效后由同一位麻醉醫師進行氣管插管，每個病人插管均一次性成功。麻醉維持:除R組外，麻醉維持均采用丙泊酚10 mg·kg-1·h-1、司可林3mg·kg-1·h-1持續泵注; R組在泵注丙泊酚和司可林的基礎上按0.2 μg·kg-1·min-1的速度泵注瑞芬太尼。手術結束立即停止丙泊酚、司可林和瑞芬太尼泵注。待患者自主呼吸恢復至潮氣量達8 mL/kg，呼之能睜眼時拔除氣管導管，并進行拔管后各項指標評分。

1.3監測指標

記錄患者入室后10 min(T0)、誘導后(T1)、氣管插管后(T2)、置入支撐喉鏡后(T3)和氣管拔管時(T4)5個時間點的MAP、HR值。記錄自主呼吸恢復時間和拔管時間。記錄拔管即刻，拔管后5 min、10 min、20 min、30min的警覺-鎮靜評分(Observer Assessment of Sedation，OAAS)和視覺模擬評分(vision analog score，VAS)。VAS評分中，0分:無痛;3分以下:有輕微的疼痛，患者能忍受; 4～6分:患者疼痛，尚能忍受; 7～10分:患者有比較強烈的疼痛，疼痛難忍。記錄患者術中高血壓、心動過緩和惡心嘔吐的發生率。

1.4統計學分析

采用SPSS17.0軟件進行統計分析。計量資料均采用均數±標準差(±s)表示，血壓、VAS評分、自主呼吸恢復時間比較均采用重復測量方差分析，不良事件發生率采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

3組患者最終納入統計的例數分別為19、20和18例。3組的年齡、體重指數、手術時間及麻醉時間等一般資料的比較差異無統計學意義。

在T0和T1時點，3組間MAP和HR比較差異無統計學意義。NS組在T2和T3時點的MAP和HR 較T0明顯要高(P＜0.05);與NS組比較，D組和R組患者T2和T3時點MAP和HR明顯降低(P＜0.05)(表1)。R組患者自主呼吸恢復時間較NS組延長(P＜0.05)(表2)。3組患者中，NS組患者在拔管即刻和拔管后5 min、10 min、20 min和30 min疼痛VAS評分高于D組(P＜0.05); R組患者在拔管后VAS評分明顯高于D組(P＜0.05)(表3)。3組患者中，R組心動過緩發生率較NS組和D組高(P＜0.05); NS組患者高血壓發生率明顯高于R組和D組(P＜0.05)。另外，NS組的惡心嘔吐發生率為11％，R組為17％，而D組未發生惡心嘔吐(表4)。

表1　3組患者各時點MAP及HR比較(±s)

表1　3組患者各時點MAP及HR比較(±s)

* P＜0.05，與NS組比較; #P＜0.05，與基礎值比較。

指標　　組別　T0　T1　T2　T3　T4NS組　90.36±8.3　73.0±9.0　108.9±20.7#　107.7±15.9#91.3±11.6 MAP(mmHg)　D組　89.4±8.9　78.0±14.9　89.9±10.5*　91.2±11.6*　81.9±11.7 R組　89.9±9.4　70.8±14.9　85.9±21.6*　85.9±15.7*　91.8±11.8 NS組　70.0±6.0　68.3±9.8　93.4±18.1#　81.5±13.5#　91.0±14.2#HR(bpm)　D組　73.4±7.9　68.4±7.5　82.8±9.4*　79.2±9.1　84.3±9.4 R組　70.0±11.6　66.1±14.5　81.2±16.2*　69.3±15.7*92.4±9.5

表2　各組患者自主呼吸恢復時間和拔管時間比較(±s，min)

表2　各組患者自主呼吸恢復時間和拔管時間比較(±s，min)

* P＜0.05，與NS組比較。

組別　　自主呼吸恢復時間　　拔管時間NS組7.2±3.7　9.9±4.9 D組　8.9±3.1　11.5±2.9 R組　10.1±3.1*11.3±2.9

表3　各組患者拔管后疼痛VAS評分(±s)

表3　各組患者拔管后疼痛VAS評分(±s)

* P＜0.05，與NS組比較;﹟P＜0.05，與R組比較。

組別拔管后VAS評分拔管即刻　　拔管后5 min　　拔管后10 min　　拔管后20 min　　拔管后30 min NS組4.6±1.3　3.7±1.2　3.8±1.1　4.7±1.2　5.6±1.1 D組　1.6±0.2*　1.7±0.2*　1.7±0.4*﹟　1.6±0.5*﹟　1.6±0.3*﹟R組　1.4±1.3*2.7±1.0　3.4±0.6　3.6±0.6　3.7±0.7

表4　術中各組患者不良事件發生情況比較［n(％)］

3　討論

右美托咪定因具有特異性更強的α2腎上腺素能受體(α2adrenoceptor，α2AR)激動作用而廣泛應用于ICU以及麻醉、手術操作過程等，發揮鎮靜、鎮痛和抗焦慮等作用［2-3］。在臨床麻醉中，由于右美托咪定對α2AR的興奮作用，能夠反饋性抑制去甲腎上腺素的釋放，從而降低麻醉和手術刺激所引起的交感-腎上腺素反應，有效避免血壓和心率的異常升高［4-7］。Yildiz等［8］研究表明，麻醉前泵注一定劑量右美托咪定能夠有效降低喉鏡置入和氣管插管所引起的血壓升高和心率增快。Keniya等［9］研究發現麻醉前泵注右美托咪定在插管后血壓僅升高8％，而對照組升高了40％。在本研究中，雖然D組患者在氣管插管后和支撐喉鏡置入后也出現了血壓和心率的升高，但其升高的幅度明顯小于NS組，且與基礎值比較沒有顯著差異，這說明術前泵注右美托咪定能夠有效抑制插管和支撐喉鏡置入刺激所引起的血流動力學變化，這與Lee等［10］的研究有相似之處。

有研究表明，右美托咪定達到鎮靜劑量時，患者的自主呼吸不受抑制，這也是右美托咪定能夠安全用于全麻輔助的重要原因［11］。Kato等［12］研究發現，在麻醉前泵注1 μg/kg右美托咪定雖然能夠維持較穩定的血流動力學指標，但患者術后蘇醒及拔管時間較對照組明顯延長。通過本試驗觀察發現，在麻醉前泵注0.6 μg/kg右美托咪定對患者自主呼吸恢復時間和拔管時間均無明顯影響，這說明該劑量在聲帶息肉摘除術中的使用是合適的。

本試驗同時觀察到，術中泵注瑞芬太尼同樣能夠提供較為穩定的血流動力學指標。但在臨床中，使用瑞芬太尼可能出現血壓過低、心動過緩、呼吸抑制、肌肉僵硬等副作用，從而增加麻醉風險［13］。從表2可以看到，R組患者自主呼吸恢復時間較其它兩組延長，說明術中泵注瑞芬太尼可能會對患者自主呼吸的恢復產生一定的影響。瑞芬太尼作為一種超短效的鎮痛藥物，其鎮痛作用在藥物停止輸注后很快便消失，患者的痛覺亦較快恢復，因此病人在手術結束后很快便感覺疼痛不適。從表3發現，在單純使用瑞芬太尼作為鎮痛藥物的R組中，在拔管后5 min、10 min、20 min和30 min疼痛VAS評分逐漸增高，且均明顯高于D組。另外，在拔管即刻，R組出現了血壓和心率的明顯上升，說明單純使用瑞芬太尼作為鎮痛藥物的患者，在圍拔管期血流動力學穩定性欠佳，這對術前合并有高血壓或心臟疾病的病人而言是一不利因素。因此，術中僅用瑞芬太尼作為麻醉鎮痛藥物，雖然能夠提供穩定的血流動力學，讓患者快速蘇醒，但是會大大降低患者在圍拔管期的舒適度，甚至可能導致較為嚴重的后果。

在并發癥方面，R組心動過緩的發生率明顯大于D組和NS組，這也是瑞芬太尼麻醉中較常見的副作用。D組患者高血壓發生率明顯低于NS組，這可能與右美托咪定較好的鎮靜和鎮痛作用有關。另外，D組患者惡心嘔吐的發生率較其它兩組要低，說明術前泵注右美能夠明顯提高患者圍拔管期的舒適度，這一點在李煜等［14-15］的研究中也得到了佐證。

在支撐喉鏡喉顯微手術中，術前泵注0.6 μg/kg右美托咪定既能夠有效減輕手術中應激反應，又不會導致病人出現術后蘇醒延遲，同時還能提高病人圍拔管期的舒適度，該方法值得臨床推廣應用。

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(學術編輯:楊小霖)

Application of dexmedetomidine and remifentanil in laryngomicrosurgery

YANG Dan，YU Qing-bo，WAN Yong

(Department of Anesthesiology，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To compare the effects of dexmedetomidine and remifentanil in laryngomicrosurgery.Methods: Sixty patients undergoing laryngomicrosurgery were randomly divided into 3 groups:0.9％ sodium chloride injection group (group NS)，dexmedetomidine group (group D)and remifentanil group (group R).Before anesthesia induction，group NS and group R were given 0.9％ sodium chloride injection 10 mL，and group D was given 0.6 μg/kg dexmedetomidine 10 mL，respectively.The mean artery pressure (MAP)and heart rate (HR)were recorded at different time points.The recovery time of spontaneous breath and extubation were recorded after operation.The vision analog score (VAS)was recorded immediately at extubation and 5，10，20 and 30 min after tracheal extubation.Results: The hemodynamics in group D and group R were more stable than that in group NS (P＜0.05).The VAS after extubation in group R was higher than that in group D.The incidence rate of side-effect in group D was much lower than that in group R.Conclusion: A loading dose of 0.6 μg/kg dexmedetomidine by intravenous infusion before anesthesia can both improve the stability of hemodynamics and the recovery quality，which provides a better condition for tracheal extubation，therefore this method is deserved to be recommended in laryngomicrosurgery.

【Key words】Dexmedetomidine; Remifentanil; Laryngomicrosurgery

通訊作者:萬勇，Email: wanyong@medmail.com.cn

作者簡介:楊丹(1985-)，四川南充人，碩士，主要從事麻醉與危重病基礎及臨床研究。

基金項目:四川省科技廳項目(120444)

收稿日期:2014-10-07

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.02.14

【文章編號】1005-3697(2015)02-0187-04

【中圖分類號】R614

【文獻標志碼】A

網絡出版時間: 2015-5-1 01∶33網絡出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.011.html