睡眠質量、生活事件與新發腦梗死關系的研究

曾思琳，郭毅，蔡智立，楊焱，梁宇彬，常鑫

腦梗死是全球致死、致殘的主要疾病之一，目前已知的腦梗死的危險因素有高血壓、糖尿病、心臟疾病如心房顫動及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、吸煙、飲酒過量、肥胖、高同型半胱氨酸血癥等[1]。有研究顯示睡眠相關因素如睡眠呼吸暫停綜合征[2-3]、睡眠時間[4-5]及情感障礙如抑郁[6]、負性事件打擊[7]等和心腦血管疾病均具有相關性。本研究通過評估新發腦梗死患者發病前的睡眠質量及生活事件的量化，與非腦梗死患者進行比較，探討睡眠質量、生活事件與腦梗死之間的關系，以及睡眠質量、生活實踐對腦梗死后功能障礙及情感障礙的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 腦梗死組：連續入組暨南大學第二臨床醫學院深圳市人民醫院神經內科2015年5月-9月住院的新發急性腦梗死患者。納入標準：①18歲以上；②符合腦梗死的診斷標準[8]，發病時間＜14 d；③經過頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或計算機斷層掃描（computed tomography，CT）確診；④患者能完成問卷調查并知情同意。排除標準：①腦出血患者及短暫性腦缺血發作患者；②因言語障礙、精神狀態、思維或記憶障礙等不能配合問卷調查者；③伴有嚴重心肺功能不全、外傷、腫瘤、呼吸衰竭、手術及合并其他嚴重疾病者。

對照組：同期在深圳市人民醫院神經內科住院的非新發急性腦梗死患者。納入標準：①經頭顱MRI檢查，彌散加權像（diffusionweighted imaging，DWI）未見新發腦梗死病灶者；②年齡、職業、文化程度等與腦梗死組相匹配；③知情同意者。排除標準同腦梗死組。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床基本資料登記 所有研究對象均采用統一的基本資料調查問卷。調查內容包括：①一般人口學情況（年齡、性別、文化程度、職業等）；②既往心血管相關疾病史（高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、卒中病史）；③行為因素（吸煙、飲酒）。其中吸煙史定義為≥10支/日，＞12個月或＞20支/日，≥10年，現戒煙＜10年。飲酒史定義為：根據世界衛生組織的飲酒分類標準[9]，白酒＞10 ml/d或啤酒＞750 ml/d或葡萄酒＞360 ml/d。

所有研究對象在入院后次日清晨采集空腹狀態下的靜脈血標本，檢測血脂（甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、同型半胱氨酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白，住院1～3 d清晨測量血壓，取平均值。

1.2.2 睡眠質量評價 采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表進行睡眠質量評價。PSQI量表可用于評定被試者最近1個月的睡眠。所有研究對象入院時以問卷調查形式完成PSQI量表評分，分別記錄各個因子得分及PSQI總分。PSQI總分≥7分判定為有睡眠障礙[10]。

1.2.3 生活事件刺激評價 采用生活事件量表（Life Event Scale，LES）進行生活事件刺激評價。LES含有48條我國較常見的生活事件，包括3個方面的問題：①家庭生活方面（28條）；②工作學習方面（13條）；③社交及其他方面（7條）。另設有2條空白條目，供受試者填寫已經歷而表中未列出的事件。一次性的事件如流產、失竊要記錄發生次數；長期性事件，如住房擁擠、夫妻分居等不到半年記為1次，超過半年記為2次。影響程度分為5級，從毫無影響到影響極重分別記0～4分；影響持續時間分1個月內、半年內、1年內、1年以上共4個等級，分別記1～4分。生活事件刺激量的計算方法：

（1）某事件刺激量＝該事件影響程度分×該事件持續時間分×該事件發生次數

（2）正性事件刺激量＝全部好事刺激量之和

（3）負性事件刺激量＝全部壞事刺激量之和

（4）生活事件總刺激量＝正性事件刺激量+負性事件刺激量

LES總分越高反映個體承受的精神壓力越大[11]。

1.2.4 腦梗死組抑郁、焦慮、功能受損情況評定 為進一步研究睡眠質量及生活事件對腦梗死患者影響的關系，對腦梗死組進一步進行抑郁、焦慮、功能受損情況的評定。其中漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）為他評量表，均由同一受過精神科量表使用培訓的工作人員對患者在住院期間第1周內進行評定。神經功能受損情況則根據患者入院時的神經系統查體情況采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分及日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）進行評分。

1.3 統計學分析 運用SPSS 13.0軟件建立數據庫并進行統計分析，所有的統計檢驗P＜0.05為差異有統計意義。符合正態分布的計量資料用描述，組間比較采用t檢驗，偏態分布的計量資料用中位數和四分位間距描述，偏態分布計量資料及等級資料間比較進行秩和檢驗。分類資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。單因素分析中P＜0.5的因素納入非條件Logistic回歸分析睡眠質量、生活事件與腦梗死的相關性。

2 結果

2.1 單因素分析結果 本研究共收集腦梗死組95例，對照組85例。病例組年齡33～79歲，對照組年齡25～83歲，兩組年齡、性別比例方面無顯著差異。腦梗死組的吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、總膽固醇、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、住院期間收縮壓及舒張壓、睡眠質量量表得分、生活事件刺激量較對照組高（表1）。進一步分析PSQI各因子得分顯示腦梗死組的主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠持續性、睡眠紊亂、白天功能紊亂的得分均比對照組顯著增高（表2）。腦梗死組和對照組的睡眠時間構成比有顯著差異，腦梗死組睡眠時間少的比例多于對照組。腦梗死組和對照組的生活事件發生的時間點構成比有顯著差異，腦梗死組1個月內生活事件發生率高于對照組（表3）。

2.2 多因素分析結果 將單因素分析中P＜0.5的因素納入非條件性Logistic回歸方程。結果顯示在調整了混雜因素的影響后，生活負性事件、睡眠持續性及舒張壓為腦梗死的獨立危險因素（表4）。

表1 新發腦梗死組及對照組的臨床指標比較

表2 新發腦梗死組及對照組的匹茲堡睡眠質量指數量表得分結果比較

表3 腦梗死組和對照組睡眠時間和生活事件發生時間比較

2.3 腦梗死組患者抑郁狀態與生活事件和睡眠障礙的關系分析 腦梗死患者中有生活事件者74例，無生活事件者21例，兩者漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表、NHISS評分及ADL評分無差異（表5）。腦梗死組中睡眠障礙患者（PSQI≥7分）61例，無睡眠障礙者34例，其中有睡眠障礙者的漢密爾頓抑郁量表得分顯著高于無睡眠障礙者，但漢密爾頓焦慮量表評分無顯著差異（表6）。

3 討論

目前，探索睡眠質量和腦梗死相關性的研究較少。一項關于青年卒中及腦梗死的相關性研究結果提示，睡眠質量差是腦梗死的危險因素之一，其比值比（odds ratio，OR）值為1.811，[95%可信區間（confidence interval，CI）1.116～2.939，P=0.016][12]，與本研究結果相符合。此外，也有研究發現睡眠質量與腦小血管病具有相關性。Brutto等發現睡眠質量差與腦白質變性的患病率（OR2.44，95%CI1.26～4.71，P=0.008）及嚴重程度關系密切[貝塔系數（β coefficient）0.77，P=0.037]，提示睡眠質量越差，腦小血管病變發病率及嚴重程度越高[13]。一定程度上也提示了睡眠質量與腦血管病的相關。

表4 非條件性Logistic回歸分析結果

表5 腦梗死組焦慮抑郁狀態與生活事件關系分析

表6 腦梗死組后抑郁焦慮及生活能力受損與睡眠質量關系分析

本研究的一個重要發現是腦梗死組的睡眠時間顯著短于對照組，許多研究亦支持本結果。一項大型前瞻性隊列研究發現，睡眠時間＜7.5 h組的腦梗死的風險是睡眠時間＞7.5 h組的2.21倍，并且這種風險在無癥狀性腦梗死患者中更加明顯[14]。Petrov等[4]研究結果表明，在5666例無既往卒中病史、無短暫性腦缺血發作或任何卒中癥狀的睡眠呼吸暫停低風險受試者中，睡眠時間＜6 h作為卒中危險因素在單因素回歸分析中具有統計學意義。2014年，Pan等[5]一項針對亞洲人的大型前瞻性研究發現，短睡眠時間（≤5 h）及長睡眠時間（≥9 h）在合并有高血壓病的受試者中是腦梗死死亡的危險因素。

本研究的另外一個發現是睡眠質量差的腦梗死患者與睡眠質量好的腦梗死患者相比，存在有更嚴重的抑郁癥狀。抑郁癥患者存在睡眠障礙的情況非常普遍，睡眠障礙與抑郁可相互影響[15-16]。本研究中，不排除部分腦梗死患者在發病前即有抑郁狀態并合并睡眠障礙。睡眠障礙是否促進卒中后抑郁的發生，則需要進一步的研究。

睡眠與腦梗死的相關性是長久以來研究的熱點，然而睡眠障礙對腦梗死的影響機制則有待進一步研究。一些臨床研究表明，睡眠障礙與肥胖、糖尿病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等息息相關，睡眠時間＜5 h顯著提高高脂血癥、糖尿病及肥胖的患病率，而睡眠時間5～6 h則與高血壓病、肥胖具有顯著相關性[17-18]。這些疾病均為腦梗死的危險因素。睡眠質量有可能通過影響心腦血管病相關危險因素，從而對腦梗死的發病產生影響。

近年來，越來越多研究探索了社會心理壓力對心腦血管疾病發病及發展的影響，并認為社會心理壓力是心腦血管疾病如心肌梗死及卒中發病的相關危險因素[1]。有研究表明，當社會再適應量表（Social Readjustment Rating Scale，SRRS）得分超過300分時，其罹患卒中的概率是得分低于150分的5.35倍[19]。Ashish等[20]發現44.2%的新發卒中患者發病前1 h至1個月期間有遭遇過心理應激、憤怒、急性濫用酒精、感染、大量應用咖啡、手術或腫瘤、突然的體位改變及強體力活動等11項可能的觸發事件，其中心理應激是最常見的觸發因素，其比例高達17.6%。Henriette等[7]進行了一項前瞻性研究，結果表明經濟壓力與腦梗死相關，患者所遭遇的生活事件的累積可增加罹患腦梗死的風險，提示生活事件的累積與罹患腦梗死的風險具有劑量效應關系。另一項前瞻性研究結果則從反方面提示，強社會應激適應能力者遭遇的生活事件更少，與弱社會應激適應能力者相比，發生腦梗死的概率減低了25%，且這種社會適應能力的強弱與腦梗死發病率亦具有劑量效應，社會適應能力最強組與最弱組相比，腦梗死發病率降低了40%[21]。除了心源性腦梗死外，其余不同分型的腦梗死均與應激相關[22]。這些結果均和本研究的結果相符。生活事件對腦梗死的影響機制可能與下丘腦-垂體-腎上腺軸相關，精神緊張應激可以通過對自主神經系統產生影響從而提高個體罹患身心疾病的易感性，且臨床及動物實驗結果均提示腦梗死前的應激及糖皮質激素濃度的升高與腦梗死不良預后相關[23]。

本研究樣本量較小，研究對象僅選擇了單一醫院的住院患者，對卒中類型未分類，且部分患者在入院前已接受了控制血壓、血糖、血脂等治療，這些可能是導致傳統因素如高血壓病、糖尿病、血脂等因素在本研究危險因素分析中未達到統計學意義的原因。下一步尚需大樣本、多中心、隨訪觀察的深入研究。

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【點睛】本文對急性腦梗死患者的基線和臨床特點進行了多因素分析，證實負性生活事件、睡眠持續性均可導致腦梗死的風險升高。