卵圓孔未閉介入封堵術前后腦血流自動調節監測一例報道

馬虹印，靳航，郭珍妮，邢英琦，呂珊，楊弋

1 病例介紹

女性患者，49歲，因“間斷頭痛20余年，加重1個月余，左側肢體活動不靈1 d”于2014年4月9日就診我院門診。長期慢性頭痛病史，情緒變化、生活習慣改變易誘發，休息或自服“去痛片”后可緩解，否認頭痛先兆癥狀。上述癥狀反復發作，近1個月余加重，表現為頭痛頻率增加，持續時間延長。1 d前于看電視起身時發現左側肢體活動不靈，上肢持物不穩，手指精細活動差，下肢尚可扶墻行走，遂就診于神經內科門診。近1個月飲食尚可，睡眠較差，大小便如常，體重未見明顯變化。

既往史：1年前發作性偏側（具體哪側述不清）肢體麻木1次，約10 min完全緩解，未系統診治。否認高血壓、糖尿病、心臟病病史。否認肝炎、結核病史。否認血管炎、風濕免疫系統疾病病史。否認吸煙、飲酒史。否認腦血管病家族史。

查體：血壓：左側126/70 mmHg，右側132/72 mmHg，神清語利，雙側瞳孔等大同圓，直徑3 mm，直、間接對光反射靈敏，腦神經查體陰性，左側肢體肌力5-級，右側肢體肌力5級，左側肌張力稍低，右側肌張力正常，雙側腱反射對稱引出，左側巴賓斯基征、夏道克征陽性，無項強，克尼格征陰性。左側偏身痛覺減退，深感覺未見明顯異常。美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分3分。心肺腹查體未見異常。

輔助檢查：血常規：大致正常。空腹血糖：5.41 mmol/L；血脂：膽固醇6.93 mmol/L，甘油三酯0.74 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.56 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.92 mmol/L。心電圖：未見異常。頭部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）（2014年4月9日）：未見異常高密度影。頭部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（2014年4月10日）：右側基底節區、放射冠腦梗死急性期。雙側多發腔隙性腦梗死及缺血灶（圖1A，B）。經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）（2014年4月9日）：未見異常。對比增強經顱多普勒超聲（contrastenhanced transcranial Doppler，c-TCD）發泡試驗（2014年4月9日）：陽性——支持右向左分流（right-to-left shunts，RLS）（潛在型，大量）（圖1D，E）。心臟彩色超聲（2014年4月9日）：發泡試驗陽性，可疑卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO，圖1C）。腦血流自動調節（cerebral autoregulation，CA）監測（2014年4月10日）：雙側CA能力減弱，右側為著（圖4A）。頭痛影響測驗（headache impact test-6，HIT-6）[1]問卷評分：65分（用于評價頭痛對患者工作、生活及社會功能的影響，分數越高提示影響程度越大，60分以上提示嚴重影響）。反常栓塞風險量表（risk of paradoxical embolism，RoPE）[2]評分：7分。

圖1 患者封堵術前1個月頭MRI、心臟彩超、發泡試驗等輔助檢查資料

圖2 患者術中資料

臨床診斷：急性腦梗死（右側基底節區、放射冠）、無先兆型偏頭痛、RLS（PFO可能性大）、血脂代謝異常——高膽固醇、高低密度脂蛋白血癥。

治療經過：腦梗死急性期給予抗血小板聚集、改善循環、營養神經、調整血脂及對癥支持治療，急性期過后給予適當肢體功能康復。1個月后患者于我院心外科行PFO介入封堵手術，術中過程順利，應用超聲監測證實封堵器效果良好，異常分流消失（圖2A，B），術后應用阿司匹林100 mg，每日1次，餐后口服，療程1年。術后1、3、6和12個月分別復查c-TCD發泡試驗（圖3A，B）、心臟彩超（圖3C）均提示未見明顯RLS。隨訪1年，患者自覺頭痛頻率及程度較前有所改善，HIT-6評分38分，未再出現卒中發作。

圖3 患者術后1年隨訪資料

為了明確介入封堵術對該患者CA的影響，醫生分別于封堵術前1 d（2014年5月7日）、術后3 d（2014年5月11日）、術后1個月（2014年6月9日）對該患者CA功能進行動態評估，應用TCD聯合手指血壓連續監測法（finger photoplethysmography，Finapres）實時記錄雙側大腦中動脈主干血流速度和平均動脈血壓，通過傳遞函數（transfer function analysis，TFA）[3]來導出CA功能參數，以相位差（phase difference，PD）來評估患者調節功能是否受損（PD取值為0°～90°，小于40°提示調節功能降低，0°提示調節功能完全喪失）。動態CA監測結果如圖4B、C、D。

2 討論

卵圓孔是房間隔中部的裂隙，胎兒時期作為一個血液從右心房流入左心房的生理通道，以維持胎兒的血液循環。出生后由于左心房壓力高于右心房，從而使卵圓孔在解剖上閉合，但仍有部分人在3歲以后卵圓孔仍未關閉，稱為PFO。若同時存在右心房壓力高于左心房（如心動、呼吸周期中兩房的壓力變化、增加胸腔壓力動作等因素），血液即可通過異常壓力梯度發生RLS。PFO是導致RLS最常見的原因，可達95%[4]。

圖4 患者動態腦血流調節監測頻譜圖

近年來國內外研究表明PFO與偏頭痛[5-9]、隱源性卒中[10-12]及腦白質病變[13]有著密切關系，但其中仍存在諸多爭議。PFO導致腦卒中及偏頭痛的機制尚未闡明，可能的學說認為，由于RLS的存在，靜脈系統脫落的微栓子及未被肺組織滅活的血管活性物質（如5-羥色胺）從右心房經過未閉的卵圓孔直接進入左心房，從而進入體循環，其中進入腦循環的物質可引發卒中及偏頭痛[7，9，14]。除反常栓塞學說外，其他可能的機制還包括：由于RLS所導致的一過性低氧血癥[14]；PFO本身作為異常通道即可形成血栓通過血液進入腦循環[15]。然而，這些假說仍然不能完全解釋上述疾病的發生，因為腦組織有其自身保護機制——CA。CA是動脈血壓或腦灌注壓在很大范圍內波動時，腦阻力血管通過收縮和舒張維持腦血流量相對穩定的能力[16]，可避免腦組織發生過灌注或低灌注。而在腦灌注正常的人群中，腦血管可通過清除栓子等雜質來避免缺血事件的發生[17]。若CA受損，腦灌注有過低的風險，可導致栓子及其他雜質清除能力下降，卒中風險便隨之大大增加。由此研究人員推斷，除反常栓塞學說外，CA受損所引發的腦灌注異常也可能作為病理生理機制中重要的組成部分，共同參與到PFO相關疾病中。

國內外學者亦對偏頭痛及隱源性卒中人群進行了CA相關研究，認為CA在上述疾病中有不同程度受損[18-20]，但并未提出CA受損與潛在臨床因素的關聯。最近，Guo等[21]在偏頭痛患者的CA研究中，將偏頭痛患者根據是否存在RLS及分流量大小分組，得出RLS組的偏頭痛患者CA顯著低于無RLS組，且分流量越大，CA受損越嚴重，證實了PFO患者確實存在CA受損，且CA狀態可能與有無RLS及分流量密切相關，這可能是PFO與偏頭痛和隱源性卒中相聯系的紐帶。

本案例借助封堵術為研究手段，前瞻性地探究PFO患者封堵術前后CA的變化。腦梗死急性期患者CA監測提示雙側PD均低于正常，且右側較左側差（圖4A）。雖然頭部MRI提示右側新發腦梗死，但梗死面積并不大，雙側CA下降并不能完全用急性期腦梗死解釋，提示該患者可能在此次腦梗死前已存在雙側CA受損。為了排除急性腦梗死對CA的影響，醫生于封堵術前1 d再次行CA監測，結果提示右側PD雖較急性期有所恢復，但雙側PD仍未恢復至正常（圖4B）。雙側PD在封堵術后3 d、術后1個月隨訪中均較術前有顯著改善（圖4C，D），提示CA功能在術后好轉。對該患者的動態CA監測證明，PFO患者CA可在一定程度上受損，這可能是除反常栓塞外PFO所致卒中及偏頭痛的另一潛在機制；介入封堵術可關閉卵圓孔從而改善患者的CA狀態。

近幾年隨著TCD、近紅外光譜等技術的發展，使得腦血流速度的實時監測成為可能，動態CA監測迅速成為研究腦血管病的重要手段之一，已被廣泛用于腦梗死、蛛網膜下腔出血和頸動脈狹窄的研究。而在本案例，醫務人員首次利用PFO介入封堵手術為手段，動態監測PFO患者手術前后的CA狀態，證實PFO患者可能存在CA受損，并且關閉PFO后CA可一定程度恢復，為PFO相關疾病的致病機制探討提供依據，但該結論仍需大樣本、隨機對照試驗來進一步驗證。

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