椎動脈起始處閉塞患者缺血性卒中的發生率分析

張焱磊，石進，張英謙，張衛清，呂強，張曉敏

椎動脈閉塞是腦后循環缺血的重要原因，25%～40%的缺血性卒中位于后循環，9%～20%的后循環卒中與椎動脈起始部動脈粥樣硬化性病變有關[1]。單側椎動脈起始部閉塞（vertebral artery origin occlusion，VAOO）能使后循環的血流灌注減少而發生后循環梗死，但其預后報道不一致[2-4]，本文前瞻性單中心隨訪單側VAOO患者缺血性腦卒中的發生率及任何原因死亡率。

1 對象與方法

本研究經空軍總醫院倫理委員會批準，受試者均簽署書面知情同意書。

1.1 對象 2007年1月至2012年1月在我院神經內科住院連續登記的患者。納入標準：對患者均行頸部血管超聲檢查，并經腦血管造影證實一側VAOO。排除標準：①非動脈粥樣硬化性閉塞，如動脈炎、放射性血管損傷、肌纖維發育不良等；②有前循環缺血癥狀并確診為前循環卒中的患者；③靜脈系統梗死的患者；④顱內出血患者；⑤數字減影血管造影術（digital subtraction angiography，DSA）提示合并無名動脈、頸總動脈、頸內動脈、大腦中動脈M1段、大腦前動脈A1段、鎖骨下動脈、基底動脈、大腦后動脈P1段、對側椎動脈嚴重狹窄（≥70%）或閉塞；⑥不能完成隨訪或隨訪資料不完整者；⑦不能完成腦血管病二級預防者。共有160例患者入組，156例完成隨訪，其中男118例，女38例，年齡37～83歲，平均（64.60±10.87）歲。按入院時有無后循環腦缺血癥狀和神經功能缺損體征分為有癥狀組（98例）和無癥狀組（58例）：①有癥狀組，VAOO側癥狀性后循環不同程度的缺血癥狀和體征，如語言障礙、肢體無力、眩暈、嗆咳、嘔吐、意識障礙、行走不穩及吞咽困難等癥狀，包括腦梗死起病的80例，其中25例多次發生缺血性卒中，短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）起病的18例，其中11例為反復發作；②無癥狀組，無后循環缺血癥狀及神經系統定位體征。

1.2 登記VAOO患者一般臨床資料 包括性別、年齡、高血壓[既往有高血壓病史，正在服用降低高血壓藥物；或連續非同日3次測量血壓，平均收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg]、糖尿病（既往有糖尿病史，正在服用降糖藥物，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L）、高脂血癥（膽固醇≥5.72 mmol/L，甘油三酯≥1.7 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇≥3.64 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇≤0.92 mmol/L）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、吸煙（每天吸煙超過1支，持續時間1年以上）史。兩組患者一般臨床資料見表1。

1.3 側支循環開放類型 后循環常見的側支代償途徑記錄參照Agarwal歸納的途徑[5]：①枕動脈與閉塞側椎動脈V3段吻合支開放；②甲狀頸干的頸升支、頸橫支或對側椎動脈通過吻合支與閉塞側椎動脈V2、3段交通；③脊髓前動脈血流逆向并向閉塞側椎動脈V4段代償供血；④對側椎動脈通過節間支向閉塞側椎動脈代償供血。

1.4 隨訪 每3個月電話、信訪或門診1次，每半年至少訪視1次。觀察新發癥狀性腦梗死、任何原因死亡率，至少2年，新發癥狀性腦梗死、任何原因死亡為終點事件。新發癥狀性腦梗死經頭磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實，且發生了神經功能缺損，美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≥1分，診斷符合第四屆全國腦血管病學術會議修訂標準。所有患者隨訪期間進行腦血管病二級預防。

1.5 統計學方法 用SPSS l3.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，兩組間年齡、隨訪時間比較用t檢驗；卡方檢驗比較兩組之間其他一般臨床資料、新發腦梗死及側支循環開放情況，應用Kaplan-Meier生存曲線分析兩組的預后情況。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 有癥狀和無癥狀兩組間一般臨床資料的比較 兩組臨床資料差異無顯著性（表1）。

2.2 有癥狀和無癥狀兩組患者缺血性卒中及死亡的發生情況 對156例患者進行了隨訪，最長隨訪了84個月，癥狀組平均隨訪（39.14±2.52）個月，無癥狀組平均隨訪（44.34±3.43）個月，兩組隨訪時間差異無顯著性（P=0.218）。新發癥狀性腦梗死28例、死亡2例，累積腦梗死發生率為17.9%，年梗死發生率為5.1%，累積死亡率為1.3%、年死亡率為0.4%。

癥狀組患者新發腦梗死18例（18.4%），死亡2例（2.0%）；其中以腦梗死起病的患者腦梗死復發12例（15.0%），死亡2例（2.5%）；以TIA起病的患者發生腦梗死6例（33.3%），無死亡病例。年腦梗死發生率為5.6%，年死亡率為0.6%。

無癥狀組患者新發腦梗死10例（17.2%），無死亡病例。年腦梗死發生率為4.7%。卡方檢驗，兩組累積腦梗死發生率差異無顯著性（P=0.859）。

2.3 兩組患者終點事件的Kaplan-Meier分析兩組患者無終點事件累積發生率的Kaplan-Meier曲線顯示，有癥狀組無終點事件生存率與無癥狀組差異無顯著性（χ2=0.159，P=0.690）（圖1）。

表1 兩組間一般臨床資料的比較

圖1 兩組患者終點事件的Kaplan-Meier分析曲線圖

2.4 兩組間動脈側支代償開放的比較 有癥狀組和無癥狀組經DSA證實建立側支者分別為23.5%（23/98）和27.6%（16/58），兩組間側支代償建立的患者比率差異無顯著性（χ2=0.329，P＞0.05）。

2.5 新發腦梗死與無新發患者側支代償開放的比較 新發腦梗死組有側支循環者為35.7%（10/28），無新發者的開放比例為22.7%（29/128），側支循環兩組差異無顯著性（χ2=2.089，P＞0.05）。

3 討論

Carrera等[6]通過對5759例卒中患者進行了長達25年的隨訪后發現，1/3的后循環卒中患者有椎動脈的起始處狹窄或者閉塞。動脈粥樣硬化是引起VAOO最主要的原因，椎動脈顱外段尤其是與鎖骨下動脈交界處，其血液流動速度慢且易發生湍流，是最容易發生動脈粥樣硬化的部位[1]。一項對美國卒中人群進行的大樣本調查顯示，每年大約有700 000例卒中患者，其中椎動脈起始部動脈粥樣硬化性病變引起的卒中患者為10 000～20 000人[1]。Mazighi[7]對259例致死性卒中患者進行尸檢后發現，椎動脈起始段狹窄或閉塞與后循環缺血性卒中明顯相關。因此，我們有理由認為，動脈粥樣硬化性椎動脈起始處狹窄甚至閉塞是引起后循環缺血事件的主要原因之一。Caplan等[8]研究發現30.05%的后循環缺血性卒中是由椎動脈顱外段閉塞引起的。但是臨床研究中對VAOO的預后及其影響因素的研究明顯不足。

新英格蘭醫學中心后循環登記（the New England Medical Center Posterior Circulation Registry，NEMCPCR）顯示，對椎動脈閉塞性病變的患者隨訪30 d，18%死亡或嚴重致殘，對出院3年的患者進行隨訪發現，38%未再發生缺血性卒中，78%沒有或僅有輕微的殘疾[9]。2013年Thompson單中心回顧性研究對54例椎動脈起始部嚴重狹窄或閉塞的患者隨訪5年后發現，患者無終點事件（腦梗死或死亡）生存率為67%[3]。Compter等[4]對282例動脈粥樣硬化性椎動脈重度狹窄甚至閉塞的患者平均隨訪4.6年后發現，僅有5例（1.7%）患者發生了后循環缺血性卒中，年卒中率為0.4%。本文結果與以上研究有一定的差異，顯示隨訪累積腦梗死發生率及死亡率分別為17.9%和1.3%，年腦梗死發生率及死亡率分別為5.1%和0.4%，癥狀組患者新發腦梗死18例（18.4%），死亡2例（2.0%），年腦梗死發生率為5.6%，年死亡率為0.6%；無癥狀組患者新發腦梗死10例（17.2%），無死亡病例，年腦梗死發生率為4.7%。本研究納入研究對象均為VAOO患者，觀察其預后主要為新發腦梗死發生率及死亡率發生情況。由于后循環TIA的診斷缺少客觀依據，難以和其他發作性疾病鑒別，因此本研究未將后循環TIA納入觀察。目前國內外關于VAOO隨訪的樣本量均不大，且均為單中心隨訪觀察，且觀察時間長短不一，從30 d到25年不等，且入組患者的卒中嚴重程度及其合并疾病不甚明確，這些原因均有可能產生偏倚。

本文隨訪結果也顯示，癥狀性椎動脈起始處閉塞患者的卒中復發風險與無癥狀者差異無顯著性（P=0.859），同時Kaplan-Meier曲線顯示，兩組間終點事件發生率差異無顯著性（χ2=0.159，P=0.690），提示癥狀性單側VAOO而對側椎動脈沒有嚴重狹窄的患者與無癥狀者的卒中及死亡風險相當，可統一管理。

腦血流代償包括側支循環、腦代謝儲備和腦血管儲備力3個要素[10]。椎動脈的側支循環代償以頸升動脈、甲狀頸干及頸外動脈分支如枕動脈和咽升動脈為主要途徑，脊髓前動脈等也可能參與血流的代償供應[11]。本研究顯示癥狀組和無癥狀組側支循環開放的比例分別為23.5%（23/98）和27.6%（16/58）。過去研究表明，有良好側支循環者的預后較好，側支循環的評估可以一定程度上評估急性缺血性卒中的預后[12]。本研究中側支循環開放對新發腦梗死無影響（35.7%vs22.7%，P＞0.05），與以上研究不完全一致，表明后循環側支開放代償對預后所起的作用遠遠不及前循環。可能為健側椎動脈管徑出現代償性增寬，減少了后循環缺血的發生[11]，本研究未能將椎動脈代償性擴張作為主要代償方式的研究對象進一步統計，存在不足之處，可在隨后的研究中進一步分析。

本課題組此前的觀察表明，單側頸內動脈閉塞的患者腦梗死發生率及死亡率分別為20.8%和2.8%[13]，初步認為單側VAOO的患者卒中及死亡風險相對前循環較低，可能與解剖結構有關。本研究存在一定不足，首先為單中心登記的隨訪觀察，并且入選者只是行腦血管造影的患者，其次，隨訪患者的腦梗死發生率未按嚴重程度進行分級，且樣本量偏小，上述問題將在后續的研究中進行改進。

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6 Carrera E，Maeder-Ingvar M，Rossetti AO，et al.Trends in risk factors，patterns and causes in hospitalized strokes over 25 years：the Lausanne Stroke Registry[J].Cerebrovasc Dis，2007，24：97-103.

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13 張焱磊，石進，張曉敏.頸內動脈閉塞患者缺血性腦血管病的隨訪結果分析[J].中國腦血管病雜志，2015，12：17-21.