中國急性缺血性卒中血管內治療現狀初步調查

中國卒中中心聯盟急性缺血性卒中血管內治療協作組（Acute Ischemic Stroke

Corporation Group of Endovascular Treatment，ANGEL）（執筆：霍曉川，高峰）

2015年中旬，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）血管內治療在經歷了幾輪寒冬后，終于迎來了期盼已久的春天。5項隨機對照試驗相繼在《新英格蘭雜志》發表了陽性結果，證實了血管內治療在救治急性前循環大血管閉塞中的重要作用[1-6]。隨后，國內外更新及制定了指南[7-8]，給予血管內治療最高級別證據推薦（Ⅰ類，A級證據），這是首次在急性缺血性卒中對血管內治療使用此類推薦，指南中提出了急性缺血性卒中血管內治療臨床可參考的標準及管理方法。

然而，隨著血管內治療救治急性缺血性卒中已蔚然成風，諸多待解決的問題擺在醫務工作者面前，統一的規范和質量的控制是首要解決的問題之一。為配合中國卒中中心聯盟和衛計委國家質量控制中心實施AIS血管內治療質量控制和持續質量改進，中國卒中學會神經介入分會擬成立“中國卒中中心聯盟——急性缺血性卒中血管內治療協作組（Acute Ischemic Stroke Corporation Group of Endovascular Treatment，ANGEL）”，旨在配合衛計委神經疾病質控中心質量安全監控和持續改進，促進中國急性缺血性卒中血管內治療事業的發展。在ANGEL成立伊始，對各中心開展了一項調查，旨在初步了解中國AIS血管內治療現狀，為進一步規范AIS血管內治療，開展有針對性的培訓奠定基礎。

1 資料與方法

調查表發放日期為2016年3月7日，截止日期為2016年3月14日。ANGEL首批中心為170家，接收到調查通知的單位為110家。設計的調查問卷主要包括以下內容：中心名稱、醫院等級、所在城市、醫院床位數、神經科病房床位數、用于AIS救治的床位數、實施AIS血管內治療的科室（多選選項：神經內科；神經外科；神經介入科；介入科；其他）、接收AIS急診轉診的醫院數量（輻射醫院數量）、醫院輻射的當地人口數量（萬人）、AIS患者綠色通道首診科室（多選選項：神經內科；神經外科；神經介入科；介入科；其他）、電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）是否24 h開放、CT血管成像（CT angiography，CTA）是否可24 h實施、磁共振（magnetic resonance，MR）是否24 h開放、全腦血管數字減影血管成像（digital subtraction angiography，DSA）是否24 h可使用、目前是否已開始實施AIS血管內治療、開始實施AIS血管內治療的時間、可實施AIS血管內治療的方式（多選選項：動脈溶栓；機械取栓；球囊擴張；支架成形；血栓抽吸）、累計實施AIS血管內治療的患者數量、過去1年內實施AIS血管內治療的患者數量、AIS血管內治療患者的再出血比率（單選選項：＜5%，5%～10%，10%～15%，15%～20%，＞20%）、急性大血管閉塞患者血管內治療后的卒中溶栓分級（Thrombolysis in Cerebral Ischemia Scale，TICI）2b-3比率（單選選項：＜50%，50%～60%，60%～70%，70%～80%，80%～90%，＞90%）、急性大血管閉塞患者血管內治療后90d的良好預后——改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分0～2比率（選項：＜10%，10%～20%，20%～30%，30%～40%，40%～50%，50%～60%，＞60%）、如果ANGEL組織的AIS血管內治療培訓包括以下內容，哪些您較為感興趣（多選選項：急性缺血性腦血管病的病理生理、急救流程的建立和完善、神經科評分系統、急性期無創影像判讀、急診靜脈溶栓、橋接治療關鍵技術、重癥患者管理、危險因素控制、患者選擇、急診治療材料選擇和技術規范、取栓技巧、術中決策及突發問題處理、并發癥預防和處理、取栓技術的關鍵指標控制、血管內藥物選擇應用技巧、模擬器取栓練習、基地醫院導管室取栓實踐、醫患溝通和神經介入臨床研究設計）。

表1 調查中心的基本情況

2 結果

2.1 各中心的基線資料、影像設備開放情況調查結果 醫院等級以三級甲等占81.8%，床位數的中位數為1800張（四分位間距1000～2350），神經科床位中位數為170張（四分位間距108～288），用于AIS救治的床位數為20張（四分位間距10～60），輻射下級醫院10個（四分位間距8～20），醫院輻射的當地人口數量300萬（四分位間距100萬～600萬），實施AIS血管內治療的科室以神經內科（61.2%）和神經外科（18.0%）為主，AIS患者綠色通道首診科室以神經內科（64.1%）和急診科（10.2%）為主。全部中心CT檢查24 h開放，CTA的24 h開放比率為59.1%，MR為30.0%，DSA為99.1%。詳細信息見表1。

2.2 各中心開展AIS血管內治療的情況及效果各中心累積實施AIS血管內治療病例的中位數為40例（四分位間距10～100例），過去1年內實施AIS血管內治療的患者中位數為20例（四分位間距5～34例），1年內各中心累計完成2515例AIS血管內治療，完成50例以上的中心16家（14.5%）。AIS血管內治療患者的再出血比率＜5%最多，占45.7%。年10例以上中心，血管內治療后的再通（TICI 2b-3）比率81%～90%最多，占32.9%。90 d的良好預后（mRS 0～2）比率50%～60%最多，占33.8%。再通率60%以下的中心占年開展10例以上中心的比率為8.6%，顱內出血在10%以上的中心比率為24.3%，90 d功能獨立（mRS 0～2）在40%以下的中心比率為8.8%（表2）。

2.3 培訓的意向 針對培訓的調查顯示術中決策及突發問題處理，急診治療材料選擇和技術規范，并發癥預防和處理為最為關注的3項內容，具體比率見表3。

3 討論

ANGEL是我國首個AIS血管內治療的多中心協作組織，對AIS血管內治療的發展有著深遠意義。ANGEL致力于促進我國AIS血管內治療領域科研及救治水平的提高，促進多中心、多學科聯合互助下實施AIS血管內治療模式的發展，縮小我國與歐美發達國家在AIS血管內治療中救治水平的差距。在本次調查中，集中有效地對ANGEL的中心AIS血管內治療相關的基本情況進行了調查，調查的中心遍布國內25個省的64個城市，能有代表性地體現中國AIS血管內治療的現狀和進一步的培訓需求。

表2 開展AIS血管內治療的情況

急診入院的每一位AIS患者都需要實施神經影像對病情進行評估，包括平掃CT，CTA，CT灌注成像（CT perfusion，CTP），MR血管成像（MR angiography，MRA），彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）及MR灌注成像（MR perfusion，MRP）等。神經影像在AIS血管內治療中發揮著以下幾個方面的作用[9]：①排除顱內出血；②判斷顱內閉塞血管及側支循環；③評估梗死核心及可挽救腦組織；④指導制訂決策。AIS血管內治療的幾項陽性試驗均通過影像指標篩選入組患者的試驗，排除不可逆性梗死區域較大的患者。本調查結果顯示，CTA的24 h開放比率為59.1%，MRI為30.0%。這一比例表明，很多中心在實施AIS血管內治療是基于平掃CT，多模式影像的評估率仍然較低。在AIS血管內治療的急救流程中，通過快速有效的神經影像技術快速排除存在較大梗死核心（平掃CT中ASPECTS評分較低，多模式CTA中側支循環較差，CTP提示大的梗死核心）的患者尤為重要，并且要盡量減少因影像檢查帶來的院內延誤[10]。因此，在中國人群中探索適合急診影像檢查技術，提高AIS血管內治療救治效率，是廣大醫學研究人員進一步努力的方向。

表3 各中心培訓意向

目前《國際缺血性卒中血管內介入治療培訓指南：國際多組織共識》對于醫生的要求推薦達到的指標為[11]：成功再通（TICI 2b-3）至少達到60%，新區域的栓塞少于15%，癥狀性顱內出血（例如臨床癥狀加重的腦實質血腫）發生率少于10%。本數據結果表明再通率60%以下的中心占年開展10例以上中心的比率為8.6%，顱內出血在10%以上的中心比率為24.3%，90 d功能獨立（mRS 0～2）在40%以下的中心比率為8.8%。根據此數據可發現我國仍然和國際的最低標準有一定的差距，在過去的一年中，調查的110家中心累積治療了AIS患者2515例，而且多數中心的病例在近一年較以往有顯著的增加。因此，中國AIS血管內治療數量逐漸增加的同時，如何規范地實施AIS血管內治療，如何有效地提高臨床醫生的技術，改善治療效果，是當前急需解決的問題。ANGEL的成立為解決這一問題建立了一個良好的開端，ANGEL將針對AIS血管內治療的整個流程，開展一系列的規范化培訓。

本次調查針對即將開展的培訓內容也進行了調查，調查顯示各中心最為關注的內容主要是術中決策及突發問題處理，急診治療材料選擇和技術規范，并發癥預防和處理這三個方面，其次為操作技巧、流程及用藥的規范化。在調查問卷中，還調查了各個中心對培訓的建議和意見，每個中心都表現出對于AIS血管內治療流程規范化的關注以及對早期開展培訓的渴望，ANGEL根據調查的結果設置了各中心較為迫切需要的培訓課程，期待為提高中國AIS血管內治療貢獻力量。

1 Berkhemer OA，Fransen PS，Beumer D，et al.A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J].N Engl J Med，2015，372：11-20.

2 Goyal M，Demchuk AM，Menon BK，et al.Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J].N Engl J Med，2015，372：1019-1030.

3 Campbell BC，Mitchell PJ，Kleinig TJ，et al.Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection[J].N Engl J Med，2015，372：1009-1018.

4 Saver JL，Goyal M，Bonafe A，et al.Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PAvst-PA alone in stroke[J].N Engl J Med，2015，372：2285-2295.

5 Jovin TG，Chamorro A，Cobo E，et al.Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke[J].N Engl J Med，2015，372：2296-2306.

6 Fisher M，Wakhloo A.Dawning of a new era for acute stroke therapy[J].Stroke，2015，46：1438-1439.

7 Powers WJ，Derdeyn CP，Biller J，et al.2015 American Heart Association/American Stroke Association focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment：A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2015，46：3020-3035.

8 高峰，徐安定.急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015[J].中國卒中雜志，2015，10：590-606.

9 Zerna C，Assis Z，d'Esterre CD，et al.Imaging，intervention，and workflow in acute ischemic stroke：The Calgary approach[J].AJNR Am J Neuroradiol，2015.[Epub ahead of print]

10 Menon BK，Campbell BC，Levi C，et al.Role of imaging in current acute ischemic stroke workflow for endovascular therapy[J].Stroke，2015，46：1453-1461.

11 Lavine SD，Cockroft K，Hoh B，et al.Training guidelines for endovascular ischemic stroke intervention：An international multi-society consensus document[J].AJNR Am J Neuroradiol，2016.[Epub ahead of print]