纖維支氣管鏡在危重病患者氣道管理中的應用

韓智國　姬峰　彭興男　趙廷　熊亮

【關鍵詞】 纖維支氣管鏡；危重病患者； 氣道管理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.071

纖維支氣管鏡（纖支鏡）除用于呼吸系統疾病的診斷和治療外， 還廣泛應用于危重病患者人工氣道的管理， 對86例危重病患者， 運用床旁纖支鏡清除痰痂、氣道內肉芽腫、肺泡灌洗及細菌培養等， 取得了良好的效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組86例選取本院ICU 2009年6月～2014年6月收治的危重病患者。其中氣管切開36例， 氣管插管50例；男53例， 女33例；基礎疾病為重癥肺炎20例， 慢性支氣管炎急性發作38例， 腦梗死5例， 多發性肋骨骨折11例， 重度顱腦損傷12例。

1. 2 纖支鏡檢查指征 ①肺部感染患者呼吸困難加重尤其吸氣性呼吸困難， 考慮痰液阻塞氣道， 經常規吸痰、霧化治療不能好轉45例。② 呼吸困難急性加重， 局部肺野呼吸音減弱或消失， 胸片提示肺不張， 考慮分泌物阻塞16例。③長期氣管插管， 拔管困難， 吸痰管不能順利進入氣管遠端， 可能有氣管狹窄， 氣管內肉芽腫形成者10例。④明顯肺部感染， 抗生素治療效果差， 需肺泡灌洗及細菌培養者15例。

1. 3 方法 所有患者均在ICU床旁進行， 嚴格按支氣管鏡操作規范檢查治療， 術前禁飲、禁食6 h， 患者取平臥位， 頭稍后仰， 墊高肩部， 持續心電監護、血壓和經皮血氧飽和度監測， 操作前15 min給予高濃度氧氣吸入， 經氣管插管滴入2%利多卡因2～4 ml局部黏膜麻醉， 麻醉滿意后自氣管插管插入纖支鏡， 依次對氣管、主支氣管、葉支氣管、肺段進行檢查， 吸出氣管內分泌物， 若發現壞死組織、膿痂、及痰栓者可用咬檢鉗咬出。到達病變肺段后使用封閉式無菌吸痰管與纖維支氣管鏡連接采集痰液， 分送細菌、真菌培養、藥物敏感試驗。對痰液黏稠不易吸出者行支氣管肺泡灌洗治療；有肉芽腫形成致氣管狹窄者應清除肉芽腫， 或施放支架等治療。操作時要嚴密觀察患者心率、血壓、經皮血氧飽和度、神志等變化。當出現煩躁、經皮血氧飽和度下降至85%或心率>130次/min或心率<60次/min時， 應停止操作， 將纖支鏡退至氣管內， 經活檢孔道給入高濃度氧氣吸入， 待血氧飽和度>95%、心率<110次/min或心率>60次/min再入鏡。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 86例患者共行纖支鏡檢查136次， 經纖支鏡留取痰標本共96次， 痰培養陽性為78次（81.25%）；纖支鏡檢查前經吸痰管留取的痰標本共172次， 痰培養陽性102次（59.30%）， 痰培養陽性率比較， 前者明顯高于后者， 差異有統計學意義（P<0.05）。

2. 2 拔管困難者10例中有2例氣管軟骨壞死致氣管塌陷給予氣管支架治療， 5例有肉芽腫形成給予介入治療， 余3例為氣管壁痰痂形成支氣管狹窄， 清除痰痂后順利拔管。

2. 3 16例肺不張患者經清除痰痂48 h后復查胸片全部復張。

2. 4 86例患者纖支鏡檢查治療后pH、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）等動脈血氣指標均較治療前明顯改善（P<0.05）。見表1。

2. 5 并發癥 操作過程中所有患者均有心率加快、不同程度的血氧飽和度下降， 心率>130次/min者20 例， 房性心動過速1例， 無嚴重并發癥發生。

3 討論

人工氣道建立后， 一方面吸入的氣體失去了鼻腔的溫化、濕化和凈化作用， 呼吸道黏膜干燥， 黏液纖毛系統損傷， 排出異物的能力大大降低， 痰液不易咳出， 容易在人工氣道內形成痰痂， 阻塞氣道， 出現呼吸困難；另一方面由于氣管插管對氣管黏膜的壓迫刺激， 可引起呼吸道炎癥反應， 使呼吸道黏膜糜爛、潰瘍， 導致細菌感染[1]， 加重氣道阻塞， 此時采用內科常規治療， 如鼓勵咳嗽、翻身拍背、霧化吸入、反復吸引等往往無效， 且該類患者易發生肺不張， 不及時治療有可能危及患者的生命。此時進行纖維支氣管鏡檢查及鏡下治療， 沖洗和吸取下呼吸道分泌物， 使呼吸道通暢， 可改善患者的通氣與換氣功能， 緩解低氧血癥、高碳酸血癥， 最終緩解患者的病情[2]。本文氣道痰液阻塞45例， 分泌物阻塞致肺不張 16例， 通過纖支鏡治療呼吸困難均得到緩解， 長期氣管插管對氣管壁的壓迫可導致氣管黏膜損傷及氣管軟骨軟化形成局部肉芽腫或氣管塌陷致氣管狹窄， 出現拔管困難；本文10例拔管困難者， 通過纖支鏡檢查明確了拔管困難原因， 及時得到有效救治， 順利拔管。經纖支鏡留取痰標本進行痰培養優于常規吸痰[3]， 與常規吸痰比較， 經纖支鏡使用封閉式無菌吸痰管采集病變肺段痰液做痰培養具有標本易采集、痰培養陽性率高、無污染、結果準確等優點， 對指導臨床用藥有重要意義。

纖支鏡進行氣道管理具有以下優點：①可直視下吸痰， 減少盲目吸痰造成氣道黏膜損傷、同時達到常規吸痰不能到達的部位， 合理地運用支氣管沖洗、負壓吸取分泌物， 鉗取壞死組織， 血塊， 清除呼吸道阻塞物， 使管腔在短時間內解除阻塞， 有助于肺復張[4]。②可直接留取下呼吸道標本行病原學檢查指導臨床抗生素應用。③長期氣管插管、拔管困難者， 纖支鏡檢查可明確拔管困難原因， 給下一步治療提供依據。④安全有效， 值得臨床推廣應用。本組患者未發生出血、窒息、心臟驟停等嚴重并發癥。

參考文獻

[1] 施毅， 陳正堂.現代呼吸病治療學.北京：人民軍醫出版社， 2002：11.

[2] 蔣和平.纖維支氣管鏡檢查在呼吸內科急癥中的應用.中國現代醫生， 2009， 47（1）：146-147.

[3] 夏國際， 徐勁松， 黃國明， 等.纖維支氣管鏡在機械通氣和合并肺部感染的應用.中國醫師進修雜志， 2006， 29（1）：52-53.

[4] 徐舒平， 王銘棟， 于淼.經纖維支氣管鏡糜蛋白酶灌洗治療感染性肺不張20例.實用醫學雜志， 2008， 24（23）：4100-4101.

[收稿日期：2015-07-16]