經Wiltse入路減壓、椎間植骨融合、內固定治療退變性腰椎管狹窄癥并不穩療效觀察

夏鴻　趙林　王大峰　李建華　馬俊　陸洪生

【摘要】 目的 探討經Wiltse入路椎板部分切除、經椎間孔減壓、椎間植骨融合、內固定治療退變性腰椎管狹窄癥并不穩患者的臨床療效。方法 對33例退變性腰椎管狹窄癥不穩患者采用經Wiltse入路椎板部分切除、椎管潛行擴大減壓、經椎間孔神經根松解、椎間融合器及植骨融合內固定治療， 觀察臨床療效。結果 患者的平均手術時間（140.35±25.20）min， 術中平均出血量（325.40±60.15）ml。所有患者切口均一期愈合， 未出現腦脊液漏、椎間隙感染、大出血病例。22例Ⅰ度滑脫患者完全恢復， 11例不穩患者6個月后復查動力位X線片均恢復穩定性。VAS評分：術前為（7.4±3.0）分， 末次隨訪時為（1.5±2.1）分， 較術前明顯好轉， 差異有統計學意義（P<0.05）。術后根據JOA評估標準， 優24例、良7例、可2例， 優良率為93.9%。結論 經Wiltse入路部分椎板切除、椎管、神經根管減壓、椎間植骨融合、內固定治療退變性腰椎管狹窄癥并不穩具有減壓徹底， 植骨融合滿意， 并發癥少， 療效確切、安全、可靠， 可在臨床積極應用。

【關鍵詞】 退變性腰椎管狹窄癥；腰椎不穩；減壓、椎間融合；內固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.054

近些年來， 隨著中老年人口逐漸增多， 加之人們工作壓力的增加和生活習慣的改變， 腰椎管狹窄癥合并不穩的患者有所增多， 其主要臨床癥狀表現：腰椎間盤退變、突出、后縱韌帶增生鈣化、黃韌帶肥厚、椎間小關節骨質增生內聚導致中央椎管、側隱窩及神經根管狹窄， 往往同時合并退變性滑脫、側彎及椎間不穩。患者容易出現腰腿痛和下肢麻木、無力、間歇性跛行等癥狀。對于這類經保守治療無效的患者， 需手術治療解除對硬膜囊和神經根壓迫， 同時維持脊柱穩定性。本院33例退變性腰椎管狹窄癥并不穩患者進行手術治療， 療效顯著， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組33例患者均為2010年1月～2014年3月經保守治療無效的退變性腰椎管狹窄癥并不穩患者， 均經嚴格保守治療3～6個月無效， 均行腰椎X線片、CT及MRI檢查， 均證實有中央根管和（或）神經根管狹窄， 小關節不同程度退變， 椎間退變性不穩或滑脫， 臨床表現均有典型的腰痛伴有明顯的下肢放射痛或麻木感及間歇性跛行等癥狀；其中男12例， 女21例， 年齡46～72歲， 平均年齡58.6歲， 病程8個月～12年， 平均病程34.2個月；單節段13例， 雙節段20例， 其中L3～4 7例次， L4～5 22例次， L5～S1 18例次；側隱窩狹窄16例， 中央管狹窄合并側隱窩狹窄17例；單側癥狀者18例， 雙側癥狀者15例。

1. 2 手術方法 氣管插管全身麻醉。患者取俯臥位， 腹部懸空， 常規消毒鋪無菌手術單， 以病變節段為中心作后正中切口， 切開皮膚、皮下組織， 保留棘上韌帶， 沿棘突旁切開深筋膜， 暴露椎旁肌， 于兩側旁開1.5～2.5 cm處， 用手指鈍性分離開多裂肌與最長肌間隙， 顯露固定節段上下關節突及人字嵴， 不顯露橫突， 避免損傷脊神經后支， 根據人字嵴定位方法在C臂機透視下完成置釘， 滑脫或不穩椎體的椎弓根內植入拉力螺釘， 上下位椎體植入固定螺釘， 深度要求達到椎體前1/3以上。沿棘突方向反向剝離肌肉， 顯露椎板， 單側癥狀者僅顯露一側椎板開窗減壓， 雙側癥狀者需顯露雙側椎板行開窗減壓， 切除病變椎板下1/3及下關節突， 切除增生肥厚黃韌帶及瘢痕組織， 咬出增生內聚關節面， 充分行側隱窩、神經根管及中央管減壓， 達到松解神經根及硬膜囊目的；徹底切除椎間盤， 用不同規格刮匙和鉸刀清除上下終板軟骨面， 使用帶齒的刮齒處理植骨床至滲血。在椎弓根螺釘上安裝預彎連接棒， 通過椎間撐開器和椎弓根提拉復位器行滑脫或不穩椎體復位， 適當撐開椎間隙高度， 以利于植骨及椎間植骨器植入， 在C臂機透視下檢查復位滿意后拆除患側連接棒， 并將咬除的碎骨、同種異體骨或自體髂骨植入到前方椎間隙并打壓夯實， 直視下于椎間隙內植入1～2枚自體骨顆粒充填的椎間融合器（Cage或PEEK）， 行C臂機透視確認椎間植骨器植入深度及位置滿意后， 行椎間適當加壓鎖緊固定裝置， 沖洗創面， 放置負壓引流管， 逐層縫合傷口。

1. 3 術后處理 術前30 min及術后預防性使用抗生素各1次， 術后常規脫水3 d防止神經水腫發生， 48 h后拔出負壓引流管， 術后24 h指導患者行腰背肌及下肢功能鍛煉， 術后1周佩戴定制外固定支具拄雙拐下床活動， 3個月內嚴格限制前屈彎腰活動。術后3 d內復查X線片， 術后1、2、3、6、9、12個月復查腰椎正側位片， 了解椎間融合情況及內植物有無滑脫、松動、斷裂、移位等情況。6個月后加照腰椎動力位片， 部分患者根據情況復查腰椎CT了解植骨是否融合。

1. 4 觀察指標 采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[1]及JOA腰椎改良評分標準[2]評定臨床效果。另外采取X線片Boxall標準對滑脫或不穩情況給予評價， 椎體間融合效果采取Cook等臨床判定標準給予判定。

1. 5 統計學方法 本文全部臨床數據采用SPSS19.0統計學軟件給予統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

患者的平均手術時間（140.35±25.20）min， 術中平均出血量（325.40±60.15）ml。所有患者切口均一期愈合， 未出現腦脊液漏、椎間隙感染、大出血病例。手術后腰椎滑脫或不穩恢復情況依據X線片Boxall標準：22例Ⅰ度滑脫患者完全恢復， 11例不穩患者6個月后復查動力位X線片均恢復穩定性。本組病例均獲得隨訪10～38個月。VAS評分：術前為（7.4±3.0）分， 末次隨訪時為（1.5±2.1）分， 較術前明顯好轉， 差異有統計學意義（P<0.05）。術后根據JOA評估標準， 優24例、良7例、可2例， 優良率為93.9%。末次隨訪時所有患者椎間植骨均獲得融合， 融合器無移位、滑脫， 釘棒系統無松動、斷裂。

3 討論

對于經保守治療無效的退變性腰椎管狹窄癥患者， 手術治療是一種重要手段， 目前手術方式較多， 各有優缺點， 由于退變性腰椎狹窄往往合并退變性滑脫、腰椎側彎及椎間不穩， 劉道德等[3]對120例手術研究證實， 對于該類患者行椎管減壓后融合固定組優良率高于單純性椎管減壓組， 其主要原因是單純減壓不能改善椎間盤或關節突進一步退變， 同時加重了腰椎不穩。本組對33例退變性腰椎管狹窄癥并不穩患者采用經Wiltse入路椎板部分切除、椎管潛行擴大減壓、經椎間孔神經根松解、椎間融合器及植骨融合內固定治療， 其優良率為93.9%， 進一步證實對合并腰椎節段不穩、退變性滑脫、側彎和后凸的腰椎管狹窄癥行椎板減壓、椎間融合內固定是必要的[4]。但手術減壓及椎間植骨不融合可能造成術后腰椎不穩， 故手術過程中在保證徹底減壓的同時應注意最大程度減少對脊柱穩定性結構的破壞， 作者采取以下改良方法：①對本組病例均采用后正中單切口Wiltse手術入路， 與傳統后正中手術入路比較， 可為椎弓根螺釘的植入提供足夠的手術視野， 避免剝離椎旁肌、側方大幅度牽拉而損傷腰神經后支和腰動脈背側支， 防止骶棘肌失神經性萎縮；同時保持軟組織張力帶的完整性；進而對脊柱的穩定性干擾小， 具有術中出血量少、術后引流量少， 術后疼痛持續時間短， 疼痛程度輕、術后恢復快等優點， 臨床證實了那孟奇[5]的觀點；②對于單側癥狀者僅顯露一側椎板開窗減壓， 對于雙側癥狀者僅顯露需雙側開窗減壓的椎板， 切除病變椎板下1/3及下關節突， 盡可能保留腰椎生理結構， 可減少椎板大面積破壞缺失， 同時保留棘上韌帶、棘間韌帶、棘突， 保持腰椎最大穩定性；③術中重視植骨床及足夠植骨量準備， 術中使用帶齒的刮齒完全清除終板軟骨至滲血， 同時將植入椎體前1/3的足量自體骨或同種異體骨打壓夯實， 以便獲得良好的融合面， 促進骨愈合， 可增加融合成功率[6] ；④為防止出現術后不穩及醫源性的不穩， 采用了椎弓根螺釘固定及融合器融合固定技術， 可獲得良好椎間高度恢復及可靠的復位、固定， 符合腰椎的三柱穩定性原理[7]， 可減少因復位后穩定性強度不夠導致的植骨不融合、斷釘、斷棒及滑脫再發生等并發癥， 保證了術后腰椎穩定性。

綜上所述， 經Wiltse入路部分椎板切除、椎管、神經根管減壓、椎間植骨融合、內固定治療退變性腰椎管狹窄癥并不穩具有減壓徹底， 植骨融合滿意， 并發癥少， 療效確切、安全、可靠。

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[收稿日期：2015-07-29]