用腰椎后入路手術治療三節段腰椎管狹窄癥的效果研究

張 駿 李 強 李 程

（徐州醫科大學附屬醫院 江蘇 徐州 221000）

腰椎管狹窄癥是臨床上的常見病。該病可導致患者出現腰骶痛、腿痛，雙下肢麻木、無力、間歇性跛行等癥狀，甚至發生大小便功能障礙及截癱。臨床上常根據該病患者的病情對其進行保守治療與手術治療。對于三節段腰椎管狹窄癥患者，臨床上在對其進行保守治療無效后常用腰椎后入路手術對其進行治療。在本研究中，我院使用腰椎后入路手術對30例三節段腰椎管狹窄癥患者進行治療，取得了較理想的效果。現將結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的對象為2012年10月～2015年10月期間我院收治的30例三節段腰椎狹窄癥患者。他們均符合以下條件：1）均進行過3個月以上的保守治療，且未取得明顯的療效。2）均具有腰腿痛及間歇性跛行等癥狀，且無大小便功能障礙。3）均無外傷史。4）均不存在脊柱側彎及腰椎滑脫的現象。5）均在術前進行了常規的腰椎動力位片檢查、腰椎正側位片檢查、MR檢查以及腰椎CT檢查。在他們中，有12例男性、18例女性，其年齡在48～81歲之間，平均年齡為61.3歲。其病程在3～10年之間，平均病程為6.8年。在他們中，有17例患者在行走時可出現單側肢體疼痛的癥狀，有13例患者在行走時可出現雙側肢體疼痛的癥狀。在他們中，有10例患者合并下肢感覺障礙，有8例患者具有脛前肌肌力減弱的癥狀，有12例患者具有踇背伸肌肌力減弱的癥狀。在他們中，有21例患者發生病變的部位為腰椎的第3～4段、第4～5段、腰椎第5段～腰骶第1段，有9例患者發生病變的部位為腰椎的第2～3段、第3～4段、第4～5段。

1.2 方法 我院對本組患者均進行腰椎后入路手術治療。具體的手術方法為：使患者取俯臥位，對其進行全身麻醉。在其腰椎后正中的部位做一個手術切口，充分暴露相應節段的棘突、椎板與關節突。為患者進行全椎板減壓，探查其神經根管的情況，然后根據其神經根的松緊程度及被卡壓的程度為其進行神經根管減壓，同時盡量保留其關節突關節。在進行全椎板減壓及神經根管減壓后，對仍存在前方椎間盤壓迫硬膜囊現象的患者進行椎間融合術。對于關節突關節被破壞的程度超過1/2或峽部被破壞的患者，應在其腰椎的相應節段實施椎弓根螺釘固定術。在這30例患者中，有2例患者進行了椎弓根釘棒三節段固定術合并三節段椎間融合術，有2例患者進行了椎弓根釘棒三節段固定術合并兩節段椎間融合術，有1例患者進行了椎弓根釘棒三節段固定術，有14例患者進行了椎弓根釘棒兩節段固定術合并兩節段椎間融合術，有11例患者進行了椎弓根釘棒兩節段固定術合并一節段椎間融合術。在進行完上述的操作后，對這些患者進行橫突間植骨，并在其切口的左右兩側各放置一根引流管。逐層縫合患者的切口。對患者進行相應的抗感染治療。在手術結束48～72h后，為患者拔出引流管。在手術結束3～4天后，指導患者在進行腰圍保護的前提下下地行走。在手術結束12天后，為患者拆除手術縫線。

1.3 觀察指標 在患者住院期間，觀察其有無出現腦脊液漏、感染、神經損傷及深靜脈血栓等并發癥。在術后的第1個月、第3個月及第6個月為患者進行腰椎正側位片檢查，觀察其有無出現椎弓根釘棒斷裂與松動、椎間融合等情況，同時評估其腰椎功能恢復的情況。

1.4 療效評定標準 我們根據日本骨科學會（JOA）下腰痛評分系統（采用29分法）對本組患者術前、術后及術后半年腰椎的功能進行評分，并對評分結果進行對比。JOA評分改善率的計算方法為：(術后評分-術前評分)/(29-術前評分)×100%。患者JOA評分的改善率若在85%～100%之間，其治療結果為優。患者JOA評分的改善率若在70%～84%之間，其治療結果為良。患者JOA評分的改善率若在50%～69%之間，其治療結果為可。患者JOA評分的改善率若小于49%，其治療結果為差。治療的優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法 我們使用SPSSl3.0軟件包對本次實驗中的數據進行處理，應用單因素方差分析法對本組患者術前、術后以及術后半年JOA的評分進行對比分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 本組患者均未出現術后感染、釘棒斷裂或松動、神經損傷以及深靜脈血栓等并發癥。僅有3例患者出現腦脊液漏的癥狀，在進行局部換藥、變換體位（改為頭低腳高位）及抗感染治療后，其癥狀消失。有4例患者內固定相鄰節段的椎間隙變窄，在過度伸、曲腰椎時，其腰椎終板角增大。不過，由于其癥狀均較輕微，故未對其進行手術治療。

2.2 在進行手術前，本組患者JOA的評分為（13±4.20）分。在手術結束后及手術結束半年后，他們JOA的評分分別為（25.13±1.95）分、（25.46±2.12）分。他們術后及術后半年JOA的評分均明顯高于術前，差異具有統計學意義（P＜0.05）。其中，有15例患者的治療結果為優，有11例患者的治療結果為良，有4例患者的治療結果為可，他們治療的優良率為86.7%。

3 病例分析

某患者為男性，現年56歲，在2014年5月27日因“腰腿痛、下肢無力、麻木、行走困難”被我院收治。我院對其進行了腰椎動力位片檢查、腰椎正側位片檢查、MR檢查及腰椎CT檢查。結果顯示，其腰椎的多節段均發生退變（見下圖A），其腰椎的第2～3段、第3～4段及第4～5段均發生椎管狹窄（見下圖B）。我院根據該患者的檢查結果確診其患有三節段腰椎管狹窄癥，并對其進行了腰椎后入路椎管減壓術合并椎弓根釘棒三節段固定術，取得了較理想的效果（見下圖C）。在進行手術的過程中，在為患者進行徹底的椎管減壓后，為了保護其關節突和峽部，我們對其上述部位進行了潛行減壓（見下圖D）。在為患者進行椎板減壓及神經根管減壓后，其硬膜囊與神經根達到松弛的狀態。未對其進行椎間隙融合（見下圖E）。

4 討論

目前，臨床上多采用腰椎后入路椎管減壓術合并相應節段的椎弓根釘棒固定術及椎間融合術對腰椎管狹窄癥患者進行治療。不過，在為三節段腰椎管狹窄癥患者進行腰椎后入路手術時，為其進行椎間融合的節段越長，其相鄰節段腰椎發生退變的程度就越重，其發生脊柱長節段融合假關節的幾率就越高，其腰椎功能的評分結果也就越差[1]。因此，在進行該手術時，應盡量縮短椎間融合節段的長度。在本組患者中，有11例患者僅進行了一節段椎間隙融合術，有1例患者未進行椎間融合術。

生物力學研究表明，人體腰椎前方結構的承載能力大約為腰椎后方結構承載能力的2倍[2]。在進行椎弓根釘棒固定術時，是否要為患者進行椎間融合的關鍵在于其腰椎前方結構的承載能力[3]。研究表明，撐開椎體間隙可加重固定器械的承載力[4]。在本研究中，無1例患者發生術后釘棒斷裂或松動的現象。其原因可能為，在未進行椎間隙融合、只進行椎弓根螺釘固定的節段中，我們既未人為地破壞患者的椎間盤，也未撐開其椎間隙，還為其進行了橫突間植骨，故減輕了對其腰椎前方結構承載能力破壞的程度，降低了其發生椎弓根釘棒松動或斷裂的風險。

臨床資料顯示，在為三節段腰椎狹窄癥患者進行腰椎長節段固定后，其較易出現相鄰節段不穩退變加重的現象[5]。Kaito人等認為，鄰近椎間隙過度牽張是導致進行椎間融合術的患者發生鄰近節段退變最危險的因素[6]。而且，為患者進行椎間融合的腰椎節段越多，其鄰近節段的穩定性就越低，其發生鄰近節段退變的程度也越重[7]。在本研究中，我院盡可能地減少或避免為患者進行椎間融合，僅有4例患者在術后出現相鄰節段退變的現象。

本研究的結果顯示，本組患者治療的優良率達86.7%。這說明，對三節段腰椎管狹窄癥患者進行腰椎后入路手術可以顯著改善其腰椎的功能，降低其術后并發癥的發生率，提高其治療的效果。

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