右美托咪定與曲馬多對腰硬聯合麻醉下老年TURP患者術中寒戰的影響

徐知菲 梁棟梁 唐在榮 姚娟

[摘要] 目的 比較右美托咪定與曲馬多對腰-硬聯合麻醉下老年經尿道前列腺電切術（TURP）患者術中寒戰的影響。方法 選擇本院2014年5月～2015年6月于腰-硬聯合麻醉下擇期行TURP手術老年患者60例，年齡65～80歲，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為右美托咪定組（D組）和曲馬多組（T組），每組30例，分別于腰硬聯合麻醉后靜脈緩慢泵注右美托咪定0.5 μg/kg、曲馬多0.5 mg/kg，10 min輸注完畢。觀察兩組患者術中寒戰發生率、寒戰分級及鎮靜程度，并記錄兩組患者術中低血壓、心動過緩、惡心嘔吐等不良反應。 結果 D組寒戰發生率和寒戰分級均低于T組（P<0.05）；D組患者術中鎮靜程度分級及低血壓、心動過緩高于T組，但差異無統計學意義（P>0.05）；惡心、嘔吐等不良反應僅見于T組，分別為30.0%與16.7%（P<0.05）。 結論 0.5 μg/kg右美托咪定可有效防治腰-硬聯合麻醉下老年TURP患者術中寒戰反應，血流動力學穩定，無明顯不良反應，與曲馬多所致的惡心、嘔吐等不良反應相比，患者舒適度更高。

[關鍵詞] 右美托咪定；曲馬多；老年；TURP；寒戰

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）34-0111-03

Effects of dexmedetomidine and tramadol on perioperative shivering in elderly transurethral prostatectomy patients with combined spinal-epidural anesthesia

XU Zhifei LIANG Dongliang TANG Zairong YAO Juan

Department of Anesthesiology， Gaoyou TCM Hospital （East Area） of Gaoyou City in Jiangsu Province， Gaoyou 225600， China

[Abstract] Objective To observe the effects of dexmedetomidine and tramadol on perioperative shivering in elderly patients undergoing transurethral prostatectomy. Methods Sixty elderly patients in our hospital from May 2014 to June 2015， aged 65 to 80 years old， ASAⅠ-Ⅱ， scheduled for transurethral prostatectomy under combined spinal-epidural anesthesia were randomly allocated to receive dexmedetomidine 0.5 μg/kg （group D， n=30）， and tramadol 0.5 mg/kg （group T， n=30）， as a slow intravenous bolus in 10 min after anesthesia procedure. Response rate， grade of shivering， and adverse effects such as hypotension， bradycardia， nausea and vomiting were observed at scheduled intervals. Results Response rate and grade of shivering in group D were significantly lower than that of group T（P<0.05）. Nausea and vomiting in T group was 30.0% and 16.7% respectively， and there was no incidence in D group. There were no statistical significance（P>0.05）. Conclusion Compare to tramadol， 0.5 μg/kg dexmedetomidine is an effective drug without any major adverse effect on perioperative shivering in elderly patients undergoing TURP.

[Key words] Dexmedetomidine； Tramadol； Elderly； TURP； Shivering

寒戰為機體調節體溫過低而主動增加機體代謝的反應，表現為反復、不自主的骨骼肌活動。圍麻醉期寒戰發生率可高達40%～50%[1]，可導致一系列生理改變，常使患者感覺不適、煩躁與焦慮，甚至影響患者的身心健康。腰-硬聯合麻醉為老年經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）患者最常采用的麻醉方式，其通過抑制血管收縮而使熱量由阻滯平面以下向外周轉移，加之術中持續膀胱沖洗，更易導致患者發生低體溫與寒戰反應。曲馬多近年來被廣泛用于麻醉后寒戰的治療，但常可導致惡心、嘔吐甚至呼吸抑制等不良反應[2]。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜、抗交感等作用，其抗寒戰作用目前也越為臨床所重視[3，4]。本研究旨在比較右美托咪定與曲馬多對腰硬聯合麻醉下老年TURP患者術中寒戰的作用，以期為臨床麻醉提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014年5月～2015年6月于腰-硬聯合麻醉下擇期行TURP手術老年男性患者60例，年齡65～80歲，ASAⅠ或Ⅱ級，排除有嚴重心血管疾病、糖尿病、心動過緩（<55次/min）、房室傳導阻滯者；長期服用β 受體阻滯劑、鎮靜、鎮痛劑及抗抑郁藥者；有中樞神經系統疾病者；有視、聽障礙及BMI<18 kg/m2或 BMI>25 kg/m2、嗜酒以及體溫>38℃或<37℃者。隨機分為右美托咪定組（D組）和曲馬多組（T組），每組30例。兩組患者的年齡、BMI、手術時間及膀胱沖洗液量比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料比較（x±s）

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者未行術前用藥。手術間室溫維持于24℃～25℃，入室后開放上肢靜脈，以10 mL/（kg·h）速度靜脈輸注室溫乳酸林格氏液，以Philips V24E監護儀監護NIBP、ECG、HR、RR和SpO2。選擇L3～4間隙行腰-硬聯合阻滯，蛛網膜下腔緩慢注入0.5%重比重羅哌卡因2.5 mL（5 mg/mL），根據手術需要硬膜外腔間斷推注1.5%利多卡因5 mL，調節麻醉平面于T10左右，以乳酸林格氏液6 mL/（kg·h）靜脈維持。所有患者非手術區蓋一薄被，膀胱沖洗液為室溫等滲沖洗液，不使用主動升溫設備。

1.2.2 研究方法 D組根據患者體重將右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司：200 μg/支）0.5 μg/kg以生理鹽水稀釋至10 mL；T組以曲馬多（歐洲麥道甘美大藥廠：100 mg/2 mL）0.5 mg/kg生理鹽水稀釋至10 mL，接靜脈輸注泵于10 min輸注完畢。患者術中常規面罩吸氧（3 L/min），并維持SBP波動于基礎值的30%，否則以烏拉地爾（10～15）mg/次或麻黃堿6 mg/次靜脈注射；當HR低于50 次/min時，靜脈給予阿托品0.5 mg。惡心、嘔吐嚴重者靜脈緩慢注射阿扎司瓊10 mg。本研究經本院醫學倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.3 觀察指標

由一名對分組不明的麻醉醫師分別于注藥前、注藥后10、20和30 min觀察兩組患者NIBP與HR變化情況，并記錄每例患者術中膀胱沖洗液總量以及惡心、嘔吐等不良反應。根據寒戰分級標準記錄每組患者寒戰人數及Ramsay鎮靜評分。寒戰分級標準[5]：0級：無寒戰；1級：豎毛和（或）外周血管收縮，但無肌顫；2級：僅一組肌群肌顫；3級：超過一組肌群肌顫（未波及全身）；4級：全身肌顫。寒戰≥3級者認為發生寒戰，若寒戰持續超過5 min或出現2次以上時，兩組分別重復追加一次同等劑量藥物。Ramsay鎮靜評分標準[6]：1分：清醒，焦慮煩躁；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，對指令有反應；4分：睡眠，可喚醒；5分：睡眠，難以喚醒；6分：對刺激無反應。

1.4 統計學分析

釆用SPSS13.0統計學軟件包進行數據處理，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者寒戰情況與鎮靜評分比較

靜脈給藥后10～20 min，D組的Ramsay鎮靜評分高于T組，但差異無明顯統計學意義（P>0.05）；D組患者的寒戰發生率、寒戰分級與追加藥物人次均較T組低（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者寒戰與鎮靜評分比較

注：與T組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者不良反應情況比較

兩組患者給藥后血流動力學穩定，未出現低血壓反應，僅D組患者心動過緩人數略高于T組患者，但差異無統計學意義（P>0.05）；惡心、嘔吐等不良反應T組高于D組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應情況比較[n（%）]

注：與D組比較，*P<0.01，#P<0.05

3 討論

老年患者體溫調節功能減退，椎管內麻醉后，體內熱量重新分布、體表散熱、靜脈輸液以及行TURP過程中大量液體膀胱術野沖洗等原因，更易導致患者體溫降低而發生寒戰反應。寒戰可倍數增加患者氧耗、眼壓和顱內壓，加重患者心肺負荷[7，8]，不利于老年患者術后恢復，甚至誘發嚴重后果。因此，對老年TURP患者圍麻醉期寒戰反應的積極預防與治療顯得尤為重要。

Park等[9]對寒戰治療藥物Meta分析顯示，目前用于防治術中寒戰的藥物如可樂定、杜冷丁、氯胺酮等因可導致如低血壓、高血壓、心動過緩、嗜睡、呼吸抑制及惡心、嘔吐等各種不良反應而被限制在臨床中的應用。曲馬多為目前較廣泛地用于麻醉后寒戰的預防與治療，其抗寒戰作用機制與抑制5-羥色胺與去甲腎上腺素的再攝取有關[10，11]。本研究顯示，曲馬多可減少麻醉后老年患者寒戰反應，但其惡心、嘔吐等不良反應較右美托咪定組高，患者舒適度降低。

右美托咪定為高選擇性α2受體激動劑，具有抗高血壓、鎮靜、鎮痛等作用，可作用于下丘腦體溫調節中樞改變寒戰閾值，并可于脊髓水平抑制低體溫傳入信息而產生抗寒戰作用[12，13]，其主要不良反應為低血壓與心動過緩。本研究顯示，0.5 μg/kg右美托咪定能有效地抑制寒戰反應，且作用時效較T組長，術中需追加藥物者較T組少。雖然于注藥后20 min內心率過緩反應者較T組有所增加，但兩組差異無統計學意義。術中患者血壓亦無明顯改變，此可能與麻醉前給予一定量液體擴容、加之椎管內麻醉所致血管擴張作用將右美托咪定縮血管作用予以抵消等因素有關。由于采取單次靜脈緩慢給藥，兩組患者術中均未出現鎮靜過度與呼吸抑制等不良反應，與T組相比，右美托咪定組無惡心、嘔吐等不良反應，且在發揮有效的抗寒戰作用時，亦產生適度的鎮靜作用，可減少手術應激、緩解老年患者緊張、焦慮等不良情緒[14]，此與Geeta等[15]研究結果一致。

綜上所述，0.5 μg/kg右美托咪定可有效防治老年TURP患者術中寒戰的發生，無明顯副作用，血流動力學穩定，并可提供適度的鎮靜效果，患者舒適度高。有臨床應用價值。

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（收稿日期：2015-09-21）