糖尿病合并重度頸動脈狹窄患者支架植入后認知功能改變和血清S100B蛋白水平的關系

安天志　王黎洲　李　興　宋　杰　蔣天鵬　吳曉萍　周　石

(貴陽醫學院附屬醫院介入科，貴州　貴陽　550004)

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糖尿病合并重度頸動脈狹窄患者支架植入后認知功能改變和血清S100B蛋白水平的關系

安天志王黎洲李興宋杰蔣天鵬吳曉萍周石

(貴陽醫學院附屬醫院介入科，貴州貴陽550004)

〔摘要〕目的探討頸動脈支架成形術(CAS)治療嚴重頸動脈狹窄合并糖尿病患者及認知功能的改變及與血清S100B蛋白水平的關系。方法128例重度頸內動脈狹窄的患者分為合并糖尿病與無糖尿病兩個亞組，對患者CAS術前及術后3個月的S100B血清蛋白水平及MMSE、MoCA、ADAS-Cog、CDT量表評分等數據進行分析比較。結果非糖尿病組CAS術后血清S100B蛋白水平較術前明顯降低(P=0.000)，認知功能相關的MMSE(P=0.003),MoCA(P=0.000),CDT(P=0.034)評分均較術前有明顯改善。但在糖尿病組手術后患者血清S100B蛋白水平及認知功能評分與術前比較并無明顯差異。此外，S100B 蛋白水平的遞減與MMSE(r=0.38,P<0.01)、MoCA(r=0.39,P<0.01)評分的增加和ADAS-Cog(r=0.19,P<0.05)評分的遞減呈正相關。結論CAS術后對患者認知功能影響的機制可能是由于改善了腦組織的血流灌注，認知功能的改善程度與血清S100B蛋白水平降低有關。糖尿病和非糖尿病患者導致認知功能障礙的機制可能不同，單純改善缺血情況不能改善糖尿病患者的認知功能障礙。

〔關鍵詞〕S100B蛋白質;頸動脈狹窄;頸動脈支架植成形;認知功能;糖尿病

第一作者：安天志(1982-)，男，博士，主治醫師，主要從事介入放射學研究。

腦組織低灌注是導致頸動脈狹窄患者認知功能降低的一個主要原因〔1〕。頸動脈支架成形術(CAS)能改善頸動脈狹窄患者腦組織的血流灌注，因此可能是預防認知功能障礙的一個合理手段〔2〕。CAS術后患者神經功能、認知能力及心理因素等方面的改善逐漸減弱，甚至無效〔3〕。 Chen等〔4〕最近的報告又指出，CAS治療能顯著改善狹窄程度為80%以上的無癥狀頸動脈狹窄患者的認知功能。血清S100B蛋白與缺血性腦損傷密切相關〔5〕，其水平可能是顯示缺血性腦損傷在CAS術后是否能得到改善一個有用的指標〔6〕。本文探討重度頸動脈狹窄患者CAS術后對認知功能的改善。

1資料與方法

1.1對象本研究遵循赫爾辛基宣言，研究方案獲得醫院倫理委員會批準。所有入組患者CAS治療前均簽署知情同意書。收集2010年9月至2013年4月在貴陽醫學院附屬醫院、貴州省腫瘤醫院、貴陽醫學院附屬白云醫院接受CAS治療的128例頸動脈狹窄患者的臨床資料，所有患者均為狹窄率>80%的重度頸動脈狹窄；入組患者術前2 w均未發生過任何程度的腦梗死或術前2 w接受過與腦梗死相關的治療〔7〕。CAS之前接受過頸動脈內膜剝脫術的患者被排除在本研究之外。糖尿病和非糖尿病兩組性別、年齡、吸煙等基礎參數和體重指數(BMI)、合并血脂異常、合并高血壓等臨床特征無明顯差異。見表1。

1.2CAS手術

1.2.1術前準備術前了解患者心肺功能、肝功能、凝血功能，排除手術禁忌證。盡可能完善頸部血管彩超及頭頸部血管增強CT等影像檢查以了解頸動脈狹窄程度及顱內分支情況。

1.2.2手術方法CAS手術由兩名介入科和兩名神經外科專業醫生進行；其他如認知功能的評估及血清S100B蛋白測定等實驗由兩名神經內科醫生進行，頸動脈支架使用的有Smart carotid stent system(Cordis公司，美國)和Wallstent carotid stent system(Boston Scientific公司，美國)。CAS成功的標準為術后靶血管的殘余狹窄率<20%且遠端血流改善達到心肌缺血溶栓試驗(TIMI)分級(TIMI)3級標準〔8〕。

表1　病人的基本特征參數±s)

1.2.3術后處理所有患者常規進行3 d生命體征及神經系統體征的監測，為預防高灌注腦出血，收縮壓均控制在100～140 mmHg水平；術后均未予肝素抗凝治療，所有患者要求每日口服氯吡格雷75 mg及阿司匹林 100 mg行抗血小板治療3個月以上,用藥期間每3～6個月復查一次血小板及凝血功能。術后臨床隨訪由2名介入科及2名神經內科醫師組成的一個獨立小組進行、包括術后藥物治療情況、認知功能的評估、血清S100B蛋白檢測及頸部血管彩超了解支架通暢率等情況。

1.3認知功能的評估通過雙盲法分組，對于同一名患者由同一神經內科醫生在CAS術前1～3 d及術后3個月進行。認知功能的測試包括迷你精神狀態檢查(MMSE)，蒙特利爾認知評估量表(MoCA)，阿爾茨海默病評估量表認知分量表(ADAS-COG)，畫鐘測驗(CDT)和長谷川癡呆量表修訂版(HDS-R)。

1.4血清S100B蛋白水平測定所有患者進行CAS治療前1～3 d和CAS術后3個月采集血液標本，血清S100B蛋白水平通過ELISA試劑盒進行測定。

1.5統計學方法應用SPSS16.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、WilcoxonMann-Whitney檢驗和Spearman相關系數分析。

2結果

2.1兩組治療前后認知功能比較接受CAS治療前兩組患者的基礎認知功能無明顯差異。在非糖尿病組，CAS術后3個月MMSE、MoCA、ADAS-Cog、CDT等均較術前顯著改善(均P<0.05)；但HDS-R評分較術前無變化(P>0.05)。與此相反的是，CAS術后3個月所有認知功能測試量表在糖尿病組患者中均無明顯改善。CAS術后3個月，非糖尿病組MMSE、MoCA、ADAS-COG與糖尿病組相比均得到顯著改善；CDT和HDS-R評分在兩組之間無明顯。見表2。

表2　CAS手術前后兩組患者的認知功能評分±s)

2.2兩組治療前后血清S100B蛋白水平比較術前兩組血清S100B蛋白水平無明顯區別。CAS術后非糖尿病組患者血清S100B蛋白水平顯著下降〔(0.11 ±0.04)ng/ml vs (0.10 ±0.04)ng/ml，P= 0.000〕，但對于糖尿病組〔(0.12 ±0.04)ng/ml vs(0.12 ± 0.04)ng/ml，P= 0.159〕卻無明顯變化。血清S100B蛋白的下降水平與MMSE(r= 0.38，P<0.01)和MoCA(r=0.39，P<0.01)量表評分的增加呈正相關，與ADAS-COG量表評分的遞減呈正相關(r=0.19，P<0.05)。

3討論

有研究〔8〕認為嚴重頸動脈狹窄的患者接受CAS，其認知功能會發生改變。然而不同的研究得出的結論卻有很大的差異〔3，9，10〕。Gaudet等〔3〕報道了頸動脈支架植入后不到1 d患者卻出現了認知功能下降，其考慮可能與支架的植入直接相關。不過，Grunwald 等〔9〕的研究表明，對于嚴重頸動脈狹窄合并認知功能障礙的患者頸動脈支架植入后，其涉及的認知功能均較術前有顯著改善。因此，頸動脈狹窄合并認知功能障礙的患者接受CAS治療產生的認知功能改善可能只限于某些特定的病人。Chen等〔4〕研究表明，對于狹窄程度為80%以上的無癥狀頸動脈狹窄患者行CAS治療，能顯著改善其認知功能。本研究表明，頸動脈支架的成功植入可以顯著改善合并嚴重頸動脈狹窄非糖尿病患者的認知功能。

認知功能障礙的預防和治療應當合理地聚焦于導致頸動脈狹窄患者認知功能障礙的可能機制〔10〕。CAS治療對于合并頸動脈狹窄和微血管功能障礙兩種情況的糖尿病患者可能是有益的，本研究認為：①頸動脈支架植入術能顯著地改善合并嚴重頸動脈狹窄的非糖尿病患者的認知功能，但對于糖尿病患者的療效卻不那么明顯；②CAS術后能誘導非糖尿病患者的血清S-100B蛋白濃度顯著下降，但在糖尿病患者中該趨勢卻未觀察到；③認知功能的改善可能與血清S100B蛋白水平的減少呈正相關。

本研究也有一定的局限性，首先將接受過動脈內膜切除術的頸動脈狹窄患者排除在研究對象之外，可能該類患者不失為一個較好的對照組。雖然糖尿病和非糖尿病組之間存在有統計學意義的差異，但樣本量較小，對認知功能及血清S100B蛋白水平的變化評估仍然不夠廣泛。另外，在頸動脈支架植入后對研究結果可能會產生影響的如支架植入后的殘余狹窄率、術前是否有過短暫性腦缺血發作或中風、癥狀與無癥狀狹窄等一些因素未納入分析。

4參考文獻

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3Gaudet JG,Meyers PM,McKinsey JF,etal.Incidence of moderate to severe cognitive dysfunction in patients treated with carotid artery stenting〔J〕.Neurosurgery,2009；65(2):325-9.

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8Lal BK,Younes M,Cruz G,etal.Cognitive changes after surgery vs stenting for carotid artery stenosis〔J〕.J Vasc Surg,2011；54(3):691-8.

9Grunwald IQ,Papanagiotou P,Reith W,etal.Influence of carotid artery stenting on cognitive function〔J〕.Neuroradiology,2010；52(1):61-6.

10Murata K,Fujiki M,Ooba H,etal.Cognitive alteration after carotid revascularization is correlated with cortical GABA(B)-ergic modulations〔J〕.Neurosci Lett,2011；500(3):151-6.

〔2014-10-13修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：周石(1963-)，男，主任醫師，主要從事外周及神經介入的治療與臨床研究。

〔中圖分類號〕R587

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6425-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.051