疏肝清熱滋補肝腎法治療難治性特發性血小板減少性紫癜30例臨床觀察 ※

疏肝清熱滋補肝腎法治療難治性特發性血小板減少性紫癜30例臨床觀察※

楊淑蓮邸海俠李欲來杜昊孟予城王茂生

(河北省廊坊市中醫醫院血液科，河北廊坊065000)

【關鍵詞】紫癜，血小板減少性，特發性；中醫療法：辨證論治

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.02.008

【中圖分類號】R289.61；R554.6

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)02-0186-03

作者簡介：楊淑蓮(1962—)，女，主任中醫師，教授，碩士研究生導師。從事血液病臨床及科研工作。

收稿日期：(2013-11-18)

※ 項目來源：河北省2011年科學技術研究與發展計劃項目(第一批)(編號：11276103D-37)

特發性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是血液科常見的出血性疾病，是由于免疫介導的血小板破壞增多引起，又稱為免疫性血小板減少癥。目前傳統治療方法能使大多數患者得以緩解，但仍有部分患者因效果不佳而轉化為難治性特發性血小板減少性紫癜( refractory ITP，RITP)，其特點是病程較長，反復發作的皮膚黏膜出血，占ITP患者11%～35%[1]。對于RITP目前尚缺乏行之有效的治療方法，多數患者因不能耐受西藥的毒副作用而尋求中醫藥治療。2011-01—2013-01，我們采用疏肝清熱滋補肝腎法治療RITP 30例，結果如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組30例均為我院血液科住院患者，男12例，女18例；年齡16～56歲，中位年齡32.3歲；病程12～36個月，平均(18.6±3.3)個月；血小板計數(2～16)×109/L，平均5×109/L，均有不同程度的出血癥狀。

1.2診斷標準西醫診斷標準[1-2]：①脾切除無效或有效后復發；②需要(包括但不限于小劑量激素)治療，以降低嚴重出血危險；③原發ITP診斷明確，除外其他引起血小板減少的原因。中醫診斷標準：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)[3]中診斷標準及《中醫證候鑒別診斷學》[4]中關于肝腎陰虛、肝經郁熱的診斷標準。

1.3治療方法給予疏肝清熱滋補肝腎法治療，方用小柴胡湯合二至丸加味。藥物組成：柴胡10 g，黃芩10 g，墨旱蓮15 g，生地黃20 g，牡丹皮15 g，仙鶴草30 g，茜草30 g，女貞子30 g，馬鞭草20 g，羚羊粉(沖)1 g，三七粉(沖)3 g，阿膠珠(烊化)5 g。氣虛明顯者加黃芪25 g、黨參25 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，連續治療3個月，并逐漸減停腎上腺糖皮質激素類藥物。

1.4觀察指標及方法觀察比較患者治療前后臨床指標血小板計數、巨核細胞計數、T淋巴細胞亞群(CD4/CD8)及血小板相關抗體(PAIgG、PAIgA及PAIgM)的水平變化。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)[3]中相關內容進行出血、煩渴、五心煩熱、潮熱盜汗、氣短、頭暈目眩及口干證候的量化積分比較。應用EPICS- XL型流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群，Symex XE 2100全自動血細胞計數儀測定血小板計數，FCM FC500檢測血小板相關抗體，骨髓巨核細胞計數采用單位涂片1.5 cm×3.0 cm計數方法獲取。觀察藥物不良反應及糖皮質激素應用情況。

1.5療效標準

1.5.1西醫臨床療效標準顯效：血小板恢復正常，無出血癥狀，持續3個月以上，維持2年以上無復發；良效：血小板升至50×109/L或較原水平上升30×109/L以上，無或基本無出血癥狀，持續2個月以上；進步：血小板有所上升，出血癥狀改善，持續2周以上；無效：血小板計數及出血癥狀無改善或惡化[1]。

1.5.2中醫證候療效標準臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%[3]。

2結果

2.1西醫臨床療效本組30例，顯效2例(6.67%)，良效14例(46.67%)，進步10例(33.33%)，無效4例(13.33%)，總有效率86.67%。

2.2治療前后實驗室指標變化比較見表1。

表1　治療前后實驗室指標變化比較　 ± s

與治療前比較，*P<0.05

由表1可見，本組治療前后血小板計數、巨核細胞計數、PAIgG及CD4/CD8水平變化比較差異有統計學意義(P<0.05)，血小板計數、CD4/CD8水平增加，巨核細胞計數、PAIgG水平降低，PAIgA、PAIgM較治療前雖也有所下降，但比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3中醫證候療效本組30例，臨床痊愈6例(20.00%)，顯效15例(50.00%)，有效7例(23.33%)，無效2例(6.67%)，總有效率93.33%。

2.4治療前后中醫證候積分變化比較見表2。

表2治療前后中醫證候積分變化比較

分， ± s

與治療前比較，*P<0.05

由表2可見，本組治療前后中醫證候積分比較差異均有統計學意義(P<0.05)，評分均有明顯下降。

2.5安全性評價本組2例患者在最初1周治療過程中出現輕度腹瀉，后繼續應用未再出現同樣癥狀，余未觀察到明顯的不良反應，所有患者均最終停用了糖皮質激素。

3討論

ITP是一種與自身免疫功能紊亂有關的疾病，PAIgG、PAIgM及PAC3在ITP的發病中起到重要作用，同時T淋巴細胞在ITP的自身免疫過程中也起著重要作用。西醫目前治療RITP主要方法包括免疫抑制劑、CD20單抗(Rituximab，利妥昔單抗)及血小板生成素等方法，但上述藥物有效率低，停藥后易復發，不良反應多，且部分藥物價格昂貴，因而限制其臨床廣泛應用。而中醫中藥治療因其療效確切，副作用少，故日益受到重視和關注。

中醫學雖無ITP之名，但就其臨床特點而言，當歸屬中醫學肌衄、葡萄疫、血證、發斑等范疇。目前，國家中醫藥管理局已將ITP命名規范為“紫癜病”。而RITP多發生于成年女性，病情常反復發作，纏綿難愈，患者精神壓力較大，此時情志失調成為病情進展變化的主要因素。患者往往在出血的基礎上伴有口干、煩渴、五心煩熱、盜汗等癥狀，證屬肝腎陰虛、肝經郁熱的表現。清·唐容川《血證論》提出“一切血證總不外理肝也”，而“水不涵木，肝失血藏”，“肝腎精血不主內守，陽氣翔動而為血溢者”，即肝的正常生理功能必需腎水的涵養。因此，我們依據40余年的臨床經驗，確定了疏肝清熱、滋補肝腎的治療方法，并不斷改進處方組成，最后確定以小柴胡湯合二至丸加味的治療方藥。血氣不和者，小柴胡湯可以疏達肝氣，木氣沖和條達，則血氣和平。方中柴胡輕清升散，升達肝氣；黃芩苦寒，清降濁火，配合柴胡，一散一清，共解少陽之邪以逆流挽舟，提取下陷之熱邪，從少陽達表而解，被益為“達表和里、升清降濁之活劑”；而二至丸補肝腎益精血，以使精充血旺；生地黃、牡丹皮、羚羊角粉清熱解毒，涼血止血，直折火勢，以祛血中浮火；仙鶴草、馬鞭草、茜草涼血止血，散瘀解毒；三七粉、阿膠珠活血止血養血。全方共達疏肝清熱、滋補肝腎、扶正祛邪之效。

現代藥理研究表明，小柴胡湯及其組方在調節免疫系統、造血系統功能及增強

觀察結果表明，疏肝清熱滋補肝腎法治療RITP臨床效果顯著，其作用的靶點在于改善患者臨床癥狀，調節免疫功能，升高血小板計數，且本方案無明顯毒副作用，價格低廉。但尚缺乏大樣本多中心隨機對照臨床觀察，有待今后進行更深層次的臨床及實驗研究，為進一步臨床推廣運用提供更多的理論和實踐依據。

參考文獻

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[2]Rodeghiero F，Stasi R，Gernsheimer T，et al.Standardization of terminology，definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children：report from an international working group[J].Blood，2009，113(11)：2386-2393.

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[8]閆振宇，趙永強.難治性特發性血小板減少性紫癜的診斷及治療[J].內科急危重癥雜志，2006，12(6)：252-254.

(本文編輯：石康)