綜合評分與CTA光點征在預測顱內自發性出血后再出血風險的評估價值比較*

王同鈺　徐建國　劉浩　單寶印　胡利剛

(四川大學華西醫院神經外科， 四川 成都 610041)

綜合評分與CTA光點征在預測顱內自發性出血后再出血風險的評估價值比較*

王同鈺徐建國劉浩單寶印胡利剛

(四川大學華西醫院神經外科， 四川 成都 610041)

【摘要】目的比較綜合評分與CTA光點征在預測顱內自發性出血后再出血風險的臨床準確性及可靠性。方法選擇2014年2月～2014年10月在我院神經外科治療的自發性腦出血病人119例，納入病人均行頭部CTA檢查，且24小時內未行手術治療者，復查頭部CT，依據已制定的評分標準對每個病人進行評分，最后比較綜合評分與CTA光點征的評估價值。 結果評分5～7分的病人有37例(31.1%)，CTA光點征陽性的病人有48例(40.8%，一致性檢驗，κ=0.87)。綜合評分的陰性預測值、陽性似然比、靈敏度及Youden指數均高于CTA光點征，其特異度、陰性似然比較CTA光點征沒有優勢。結論我院設計的綜合評分在靈敏度、陰性預測值、Youden指數等方面均較CTA光點征有優勢，該綜合評分在預測顱內再出血的風險方面具有更好的準確性及可靠性。

【關鍵詞】CTA； 自發性顱內血腫； 血腫再增加； 預測指標

文獻報道，自發性腦出血占全部腦卒中的7%～15%，其死亡率接近40%，且無有效的治療方法[1]。2006年以后較多文獻報道顱內出血后，血腫再增加是導致病人死亡以及預后不良的一個獨立危險因素，并且探討了一些影響再出血的因素，比如：CTA光點征、首次出血后到就診的時間、收縮壓、基礎血腫量、部位、腦室出血等，其中最受關注的就是CTA光點征[2]。之前及正在進行的一些臨床研究表明，通過積極地降壓或者促凝治療可以有效地預防血腫的再增大，然而這些治療均存在一些風險，比如血栓等，這些風險的發生率雖然不高，但是其后果往往是致命的[3，4]。所以，臨床上對待是否給予病人積極治療的問題上，就存在篩選病人的問題，我們需要一個準確可靠的指標以確定再出血風險更高的病人來給予積極的治療。至今，在預測顱內再出血方面已有較多的臨床指標，其中最受關注的就是CTA光點征，文獻報道其特異度為77%左右，靈敏度僅48%左右，這就在一定程度上限制了其在臨床的應用。為了提高選擇病人的準確性，我們通過查閱文獻，選擇了光點征、收縮壓、基礎出血量及出血時間作為指標，采用logistics回歸模型對119例病人數據進行了分析，依據其RR值賦予不同指標不同的權重分數，并對其與病人再出血的風險性進行了分析，現報告如下。

1資料和方法

1.1臨床資料選取2014年2月～2014年10月在我院住院治療的自發性腦出血病人119例為研究對象。納入標準：①發病12小時以內，出血量<100ml(以ABC/2計算)。②24小時內未行手術治療，且有復查的頭部CT。排出標準：①有腎功能損害未能行CTA的病人。②因腫瘤、顱內動脈瘤、血管畸形以及接受抗凝治療導致的繼發性腦出血病人。③深昏迷的病人(GCS評分為3～7分)。腦出血的診斷依據頭部CT掃描，詳細記錄病人的病史、檢查及影像學資料，包括：GCS評分、入院后的平均收縮壓、入院后平均舒張壓、體溫、藥物史、影像學資料以及常規實驗室檢查等。并將我們的研究方案詳細地告知患者或患者家屬以取得所有患者、家屬的支持，并在知情同意書上簽字，同時通過了醫院倫理委員會的審批。

1.2評判標準與方法對病人的資料進行整理，由兩名住院醫師對血腫量、臨床資料進行計算及處理；由兩名影像科醫師針對有無CTA光點征進行判讀并記錄，當血腫相差6ml或30%時，或CTA光點征判讀結果不一致時，交上級醫師評判并最終決定結果。采用如下幾條作為判斷光點征的定義[5,7]： ①血腫的中心或周邊有線樣、點狀的高密度影。②高密度影直徑至少在一個維度上>1.5mm。③高密度影的亨特值，至少是背景血腫的2倍或以上。④在普通CT掃描的相同位置上沒有高密度影，以除外鈣化灶，見圖1。對文獻中明確報道的相關危險因素進行單因素及多因素分析，最終根據RR值使用CTA光點征、收縮壓、基礎出血量、出血時間來建立一個預測血腫增加風險的綜合評分系統，見表1：①有光點征得4分。②收縮壓>160mmHg得1分。③基礎血腫量>30ml得1分。④出血時間≤3h 得1分。將0～7分的病人例數進行統計，并將其分為0～4分及5～7分兩組，再將使用該方法與單獨使用CTA光點征預測血腫再增加的風險進行比較[8]。

1.3統計學分析數據處理采用SPSS Statistics version 20統計軟件。對所有相關危險因素進行單因素分析，并對有統計學意義的獨立危險因素進行多因素分析，變量資料采用U檢驗，分類變量采用Fisher進行分析，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

圖1　CTA光點征的影像學表現

2結果

我們記錄并分析了兩組方法中病人的人口學特征、臨床資料及影像學資料，其特征及分布見表2。單因素分析中，各個危險因素的OR值見表3，所有因素中，除年齡、性別及出血時間外均有統計學意義(均P<0.05)。依據評分系統，計算所有病人的綜合得分，見表4。并依據評分結果分為低評分及高評分兩組，對其判斷血腫再增加的預測效果與單獨采用CTA光點征進行比較，結果顯示，37例 (31.1%)病人評分為 5～7分， 48 例(40.3%)病人光點征陽性，光點征的陽性預測值為61.5%，陰性預測值為70%，靈敏度為50%，特異度為78.9%，陽性似然比為2.37，陰性似然比為0.63，Youden指數為0.29；而高分組的陽性預測值為58.3%，陰性預測值為80%，靈敏度為53.8%，特異度為78.1%，陽性似然比為2.59，陰性似然比為0.55，Youden指數為0.35。兩種方法評估價值比較，結果顯示，兩者在預測血腫再增大方面的一致性較差(McNemar配對χ2檢驗，kappa=0.33，P<0.05)。

表2　119例病人的臨床資料及其分布±s)

表3　各個危險因素的OR值

表4　病人得分分布[n(×10-2)]

3討論

不少研究都在探討自發性顱內出血后血腫再增大的因素，然而多數研究都僅僅局限于單一因素的研究與分析，聯合使用多種因素對病人的整體情況進行評分，并根據評分的高低來判斷患者再出血的風險研究尚未在文獻中報道。依據我中心的臨床經驗，我們傾向于認為出血再增加是由多種因素共同作用的結局，而不是單一因素的作用。查閱文獻后我們提出這樣的假設：顱內自發性出血后血腫量再增加是由于損傷或破裂血管的破口尚未在物理及化學因素的作用下完全閉合，即血管壁尚存薄弱點，而薄弱點的存在與出血后的時間、顱內壓力相關，在薄弱點的存在情況下，由于血壓增高所導致的血管透壁壓力的上升，必然導致血管薄弱點的破裂風險增加以致再次出血[9～13]。在這一假設的驅動下，我們廣泛的查閱文獻，選擇了4個已被前瞻性臨床研究所證實的危險因素，并使用該危險因素對病人進行評分，經過對119例病人的評估分析后，出血時間是該研究中唯一的在單因素分析有意義而多因素分析沒有意義的危險因素，但是在我們的評分系統中還是采用了該因素，因為我們認為，之所以出現這種情況的原因，可能是因為我們的樣本偏倚導致的，119例病人中僅有39例在發病后3小時內入院，所以我們認為是因為樣本分布的不平衡導致了這樣的結果[14～16]。

在本研究中，來我院就診的自發性腦出血病人大多數來自周邊縣、市的醫療機構，以至于不能及時將病人送至我院，導致出血時間這個危險因素難以控制。其次，我院病人的病情相對較重，以至于本研究的結論適用人群受到限制，不能廣泛地用于我國的自發性腦出血人群。針對本研究的不足，我們計劃在下一步工作中聯合周邊縣市醫院進行統一的多中心的前瞻性臨床研究，增加病人的納入量，以提高研究結果的外延性。

4結論

本研究結果顯示，我院設計開發的綜合評分指標在靈敏度、陰性預測值、Youden指數等方面均較CTA光點征有優勢，該綜合評分在預測顱內再出血的風險方面具有更好的準確性、可靠性及臨床應用前景。

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Comparison between comprehensive score system and CTA ‘spot sig’ in predicting the risk of spontaneous intracranial hemorrhageWANG Tongyu，XU Jianguo，LIU Hao，etal

(DepartmentofNeurosurgery,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveThe prospective clinical trial was conducted to make a comparison between a new developed mixed prediction score system and ‘spot sign’ only on the accuracy and reliability to predict hematoma. MethodsFrom February to the end of October 2014, according to the protocol we had designed in advance, 119 patients were included in this trial. The medical records of these patients were collected and arranged by our trained resident doctors, the presence or not of spot sign and 24h follow-up head CT were judged by two masked neuro-radiologists. The score for each item and total points were made by resident doctors. The agreement of interobserver was evaluated by the multirater κ statistics. ResultsTotally, 37 (31.1%) patients located in 5 to 7 scores subgroup and 48 (40.3%) patients with spot sign were detected (κ=0.87). The negative predictive value (80%), the positive likelihood ratio (2.59), the sensitivity (56.7%) and the Youden index (0.35) for the score system were superior to the that of spot sign only, but the specificity (78.1%), the negative likelihood ratio (0.55 ) took no advantages to the spot sign. ConclusionsThe newly developed score system by our center takes advantages in the sensitivity, negative predictive value, likelihood ratio and Youden index to spot sign alone. The new system might be a more accurate and reliable predictor.

【Key words】Computed Tomography Angiography; Intracerebral hemorrhage; Hematoma growth; Prediction score

(收稿日期：2015-01-08； 修回日期： 2015-05-12； 編輯： 母存培)

通訊作者：徐建國，E-mail：342964431@qq.com

基金項目：國家自然科學基金(81172411)

【中圖分類號】R 651.1+5

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.011