同期行改良小切口內眥贅皮矯正術與重瞼成形術的技術要點 *

同期行改良小切口內眥贅皮矯正術與重瞼成形術的技術要點*

郭麗娟1劉唯1楊森2高錦越1

(遂寧市中心醫院1.醫療美容科; 2. 口腔頜面外科, 四川 遂寧 629000)

【摘要】目的探討同期進行改良小切口內眥開大術與重瞼成形術技術要點，以達到術后內眥充分開大、瘢痕隱蔽、形態理想的目的。方法對2013年10月～2014年10月收治的82例輕、中度內眥贅皮伴單瞼的患者同期進行內眥贅皮矯治術與重瞼形成術。隨機抽取43例為實驗組，采用改良內眥小切口，以松解內眥贅皮、縮短內眥韌帶，同時聯合重瞼成形術進行矯治。另外39例為對照組，采用常規小切口內眥贅皮矯正術聯合重瞼形成術進行矯正。結果術后1～6個月隨訪，兩組82例患者，均達到切口一期愈合，實驗組的總有效率為93.02%，明顯高于對照組的65.79%，差異有統計學意義(P<0.05)。術后實驗組患者的總滿意度為93.02%，高于對照組的74.36%，差異有統計學意義(P<0.05)。 結論采用改良小切口內眥贅皮矯正術聯合進行不同類型重瞼形成術，手術效果確切，基本可適用于所有類型的輕中度內毗贅皮，具有臨床推廣應用價值。但術中需注意五個技術要點：包括新內眥點的準確定位、內眥區眼輪匝肌的充分剪斷與松解、內眥韌帶的縮短、新內眥角上方、下方貓兒畸形的調整。

【關鍵詞】內眥小切口; 內眥贅皮松解; 重瞼成形術

【中圖分類號】R 777.1

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.11.035

Abstract【】ObjectiveTo explore the methods and technical points of modified mini-incision epicanthoplasty combined with double eyelid blepharoplasty and achieve the postoperative effects of fully enlarge the epicanthus, hidden scars and ideal form. MethodsFrom Oct 2013 to Oct 2014, 82 cases of mild and moderate epicanthus with single eyelids were treated with epicanthoplasty combined with double eyelid blepharoplasty. 43 cases were divided into the experimental group randomly, and the modified mini-incision epicanthoplasty and double eyelid blepharoplasty were used to release the epicanthus and shorten the inner canthal ligament. The other 39 cases were control group, and the conventional mini-incision epicanthoplasty and double eyelid blepharoplasty were used. ResultsTwo groups (82 cases) were followed up for one to six months postoperatively, and all cases achieved primary healing. The total efficiency of the experiment group (93.02%) was higher than that in control group (65.79%) (P<0.05). The total satisfaction of the experiment group (93.02%) was higher than that in control group (74.36%) (P<0.05). ConclusionThe modified mini-incision epicanthoplasty and different types of double eyelid blepharoplasty, and paying attention to the five key points in the operation, including the accurate position of new inner canthus, the full cut and solution of orbicularis, shortening of inner canthus ligament, the adjustment of the skin above and below the inner canthus. It is a simple and effective method for correction of epicanthus and obtaining well double eyelid shapes.

基金項目：四川省科技支撐計劃項目(2014SZ0038);四川省醫學科研創新課題(Q14054)

通訊作者：楊森，E-mail：663418587@qq.com

收稿日期：( 2015-04-07； 編輯： 何興華)

Themethodsandtechnicalpointsofmodifiedmini-incisionepicanthoplastycombinedwithdoubleeyelidblepharoplastyGUOLijuan1, LIU Wei1, YANG Sen1, et al

(1. Department of Aesthetic Surgery, Suining Central Hospital, Suining 629000, Sichuan, China;

2. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Suining Central Hospital, Suining 629000, Sichuan, China)

【Keywords】Modifiedmini-incisionepicanthoplasty;Releasetheepicanthus;Doubleeyelidblepharoplasty

內眥贅皮(epicanthus)又稱為蒙古皺襞，是位于內眥角區域的一片呈斜向或垂直向分布的半月形皮膚蹼狀皺褶，一般在亞洲人種多見。1860年，VonAmmon首次通過外科手術的方式進行了內眥贅皮的矯正，并同時引入了“內眥贅皮”這一概念[1]。內眥贅皮遮蓋了部分或全部淚阜及內眥的形態，并使得患者兩眼間距增寬，嚴重的可能給人以“內斜視”的假象，不但明顯影響眼部美觀，還可能妨礙視覺。內眥贅皮分先天性和后天性兩種，一般以先天性多見。先天性內眥贅皮多表現為雙側，在嬰兒期極為常見，大多會隨著鼻梁的發育及年齡的增長而逐漸減輕甚至消失，但仍有部分患者在青春期后仍留有明顯的內眥贅皮，進而影響容貌外觀甚至視力，需要進行矯正[2]。據Uchida統計內眥贅皮在日本成年人中的發生概率為60%，在馬來西亞成年華人的發生率為50%[3]。在我國，內眥贅皮的發生率也較高，特別是如果同時伴有單瞼的患者更是迫切需要進行矯治。內眥贅皮的矯正方法很多，特別是針對輕、中度的內眥贅皮，可以采用“Z”成形術[4,5]、V-Y成形術[6]、“L”形皮膚切除術[7]、Mustarde內眥贅皮矯正術[8,9]等方法進行矯正，但是上述方法都存在一個或多個皮瓣的轉移，切口長或多，術后內眥區域瘢痕明顯的問題。如何通過隱蔽的小切口達到松解內眥贅皮、開大眼角的目的一直是臨床醫生研究的目標。本文對輕、中度內眥贅皮伴單瞼患者行重瞼成形術的同時，采用改良內眥小切口行內眥贅皮矯正，效果滿意，現報告于下。

1資料和方法

1.1一般資料2013年10月～2014年10月，共收治82例患者(164只眼)，均為女性，年齡17～41歲，平均(23±4.12)歲。均為先天性內眥贅皮伴單瞼，其中輕度內眥贅皮伴單瞼46例，中度內眥贅皮伴單瞼36例。單瞼類型均為正力型。隨機將其中43例患者分為實驗組，采用改良內眥小切口，以松解內眥贅皮、縮短內眥韌帶，同時聯合重瞼成形術進行矯治。另外39例為對照組，采用常規內眥小切口聯合重瞼形成術進行矯正。

1.2　手術方法

1.2.1實驗組術前設計術前與患者充分溝通，取得一致觀點后，患者取端坐位，雙眼平視前方，向鼻側水平牽拉內眥皮膚，確認內眥點位置為B點，松開內眥皮膚，在內眥點(B點)對應的內眥贅皮皮膚上標記一點，為A點。進一步觀察患者兩眼間距離(雙側A點間距)與面部的整體協調度，并綜合患者的個人喜好，進一步微調A點的位置，若患者兩眼間距離較近，可將A點平行向外側移動1～1.5mm，若患者兩眼間距離較遠，可將A點平行向內側移動1～2mm，調整后的A點的位置為最終內眥點的位置(圖1,a)。后進一步牽開內眥皮膚，連接AB兩點，該連接線即為內眥小切口線(圖1b)。進而行重瞼線設計，根據患者意愿、眼睛形態及臉型等初步確定重瞼線，重瞼線距上瞼緣寬度約為6～8mm不等。用重瞼成型器輕壓設計重瞼線，并囑患者緩慢睜眼，觀察重瞼形態，對重瞼線行進一步調整及確認。重瞼線距內眥約8mm區域暫時不行設計。雙側均設計好后，患者取仰臥位，對設計的內眥點、線及重瞼線行進一步確認。

1.2.2實驗組手術操作常規消毒鋪巾，以2%利多卡因及1∶200000的腎上腺素行局部浸潤麻醉。先行雙側內眥區域麻醉，每側藥量不超過0.1ml。局部加壓約5秒后內眥區域發白，即可開始手術。牽開內眥皮膚，充分暴露A、B兩點，沿設計AB線將內眥部皮膚層切開(圖1b)，分離皮下約3mm，可見內眥部眼輪匝肌，將內眥部眼輪匝肌輕輕分離并離斷，使橫切口上下方皮瓣自行向上下方退縮。局部止血后，可初步顯露內眥韌帶淺頭。將內眥韌帶周圍輕輕分離，充分顯露后，采用熱凝的方式縮短內眥韌帶，達到內眥開大的目的。6～0尼龍線將A、B點縫合，形成新內眥角。此時新內眥角上下方均有“貓耳”畸形形成，需進一步調整。新內眥角下方“貓耳”畸形的手術方法為：在內眥下瞼區域行眼袋切口(切口約距離下瞼緣1.5～2mm)，切口長度以能鋪平“貓兒”畸形的最短長度為標準，一般約為6～12mm。新內眥角上方“貓耳”畸形的調整與重瞼成形術同期進行，使切口線與重瞼線相重疊，并保證內眥切口線與重瞼切口線間有3～5mm未切開皮膚，以防止術后局部連續瘢痕收縮影響內眥區域內眥開大及重瞼效果(圖1c)。重瞼形成術則根據患者上瞼皮膚松弛情況分別選擇行切開法或三點微創法進行常規重瞼形成術操作。

1.2.3對照組術前設計患者端坐位，雙眼平視前方，向鼻側水平牽拉內眥，確認內眥點位置為B點，松開內眥皮膚，在B點對應的內眥贅皮皮膚上標記A點。進一步牽開內眥皮膚，連接AB兩點，該連接線為內眥小切口線(圖1d)。設計AB點間的菱形皮膚為術中去皮部分(圖1e)。進而行重瞼線設計，根據患者意愿、眼睛形態及臉型等初步確定重瞼線，重瞼線距上瞼緣寬度約為6～8mm不等。用重瞼成型器輕壓設計重瞼線，并囑患者緩慢睜眼，觀察重瞼形態，對重瞼線行進一步調整及確認。

1.2.4對照組手術操作消毒、局麻及AB點間切開同1.2.2。局部止血后，可初步顯露內眥韌帶淺頭。將內眥韌帶周圍輕輕分離，充分顯露后，采用5-0尼龍線縫合的方式，將內眥韌帶折疊縫合縮短固定在鼻側骨膜上，達到內眥開大的目的。6～0尼龍線將A、B點縫合，形成新內眥角。此時新內眥角上下方均有“貓耳”畸形形成，需通過切除A、B點間菱形皮膚以進一步調整(圖1e)。重瞼形成術則根據患者上瞼皮膚松弛情況分別選擇行切開法或三點微創法進行常規重瞼形成術操作。術后效果見圖1f。

圖1手術設計及術后效果圖

Figure.1Operativedesignandpostoperativediagram

注a: 設計新內眥點A點；b: 新舊內眥點A點及B點連線，即為內眥小切口線；c: 實驗組(改良小切口內眥贅皮矯正術)術后內眥形態及瘢痕位置；d: 對照組(小切口內眥贅皮矯正術)AB點位置；e: 對照組(小切口內眥贅皮矯正術)內眥去皮范圍；f: 對照組(小切口內眥贅皮矯正術)術后內眥形態及瘢痕位置；

1.3效果觀察術后隨訪1～6個月，觀察患者術后恢復情況，包括：切口一期愈合、內眥贅皮消失、內眥充分開大，新內眥形態良好穩定、切口瘢痕隱蔽及內眥與重瞼線自然。均達到上述標準，認為有效，反之則認為無效。另一方面記錄患者的滿意度，將患者滿意度分為非常滿意、滿意、一般和不滿意。總滿意率=非常滿意率+滿意率。

1.4統計學分析采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，采用χ2檢驗兩組患者療效及總滿意度的差異，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者療效對比兩組患者均達到切口一期愈合，手術效果見表1。實驗組的總有效率為93.02%，明顯高于對照組的65.79%，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1　兩組患者術后的療效對比 [n(×10 -2) ]

2.2兩組患者滿意度比較實驗組的總滿意度為93.02%，高于對照組的74.36%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2兩組患者術后的總滿意度比較[n(×10-2)]

Table2Thecomparisonofsatisfactionon82patientsunderthetwooperation

組別n非常滿意滿意一般不滿意總滿意度對照組3918118274.36實驗組4327133093.02合計82452411280.25

注：χ2=5.34,P<0.05

3討論

內眥贅皮常常與單瞼并發，其形成與贅皮下眼輪匝肌異常、脂肪組織肥厚、眼輪匝肌對皮膚產生的異常張力及內眥韌帶較長等相關。1984年，delCampo等[10]研究發現有內眥贅皮的患者內眥韌帶均較無內眥贅皮患者的長。1989年，Jordan等[11]及1996年Park等[4]都曾經指出，亞洲人內眥贅皮的主要形成原因是由于內眥區域眼輪匝肌肌纖維及脂肪性組織過多而引起內眥區皮膚張力異常所導致。2000年，Lee等[12]也進步一發現了內眥韌帶發出的致密纖維對內眥表面皮膚的牽拉是形成內眥贅皮的主要原因，并認為只要將兩者間的連接切斷，消除其牽拉力，即可矯正內眥贅皮。近年來，我國學者趙宏武及高莎莎等[13,14]也通過解剖實驗證實，內眥區域眼輪匝肌肌纖維的走行方向與內眥區域皮膚皺襞和皺紋線的走向相一致，并且其走向也決定了內眥部皮膚的形態及分布。2012年，Kakizaki等[15]通過尸檢發現，上瞼內側傾斜走向的眶隔前眼輪匝肌肌間纖維的走形方向與內眥贅皮的走行方向一致。綜合來看，內眥部眼輪匝肌聯合部止點附著異常及錯位程度和內眥韌帶的長短均決定了內眥贅皮的形態和嚴重程度。

對于內眥贅皮的矯正的手術方法較多，最為常見的有以贅皮為縱軸而設計的單“Z”瓣，其次有V-Y成形、“L”形皮膚切除術、Mustarde法(即五瓣法)等，但這些手術方法大多需通過皮瓣的設計達到矯正內眥贅皮的目的，雖然也有較好的效果，但是在內眥這一小小的區域內，設計的皮瓣越多，也意味著術后的瘢痕越多、越明顯。

采用內眥小切口不僅可以充分松解分離異位附著的纖維組織，同時也可以將這部分富裕的皮膚從新舊內眥點間釋放到新內眥點的上下方向，并根據內眥贅皮的形態、嚴重程度及松解后皮膚的狀態而進一步決定去除皮膚的程度，進而達到矯正內眥贅皮的目的。切口的選擇上：雖然開始為內眥的橫行切口，但是隨著內眥區域異位附著的松解，逐漸變成了位于內眥上下方向的兩條斜行縱向切口。而通過局部皮膚調整可以將上瞼切口隱匿于重瞼線上，下瞼切口隱匿于瞼緣(相當于下瞼眼袋切口的位置)，并且能最大程度的縮短切口，降低切口增生幾率，縮短恢復時間，達到術后隱蔽的效果。

改良小切口內眥贅皮矯正伴重瞼形成術中有幾個關鍵點是區別于普通小切口內眥贅皮矯正術的技術要點：①新內眥點(A點)的定位要準確：A點的定位一般是術前根據患者內眥贅皮的嚴重程度、患者兩眼間距離與整個面部的協調程度兩個要素并同時兼顧患者的個人喜好綜合決定的。對照組單純根據內眥贅皮嚴重程度設計新內眥點，忽略了患者的整體外形，可能導致術后新內眥點位置較近或較遠，難以獲得滿意的整體外觀，難以滿足患者的需要。②內眥區眼輪匝肌充分剪斷與松解：內眥區眼輪匝肌的短縮與異位附著都是影響內眥贅皮矯正的關鍵因素，單純的AB點間皮膚切開往往無法矯正內眥贅皮，此時需要進一步剪斷和松解下方的眼輪匝肌及其附著，直至AB點間的橫行皮膚切口隨著下方肌肉的分離和松解逐步變為縱向的切口線，此時提示內眥區眼輪匝肌處理已完成。③內眥韌帶的縮短：要達到淚阜外露、形態自然的內眥角，內眥韌帶的縮短是必須進行的操作。并且內眥韌帶的有效縮短可以使AB點皮膚達到無張力縫合，可以顯著避免術后內眥瘢痕增生或變寬，影響術后效果。對照組的內眥韌帶縮短是通過將內眥韌帶起點縫合固定于鼻側骨膜上，以達到縮短的效果。該縫合方法對術者要求較高，并且骨膜的固定點的上下位移、縫合的松緊度及穩固度都會影響術后內眥的位置，因此往往難以達到雙側完全對稱并且理想的內眥角位置。通過熱凝的方式可以達到縮短內眥韌帶的作用，并且該方式不影響內眥韌帶內外側的附著位置，局部創傷也較小，縮短的程度也可以通過小能量、短時間熱凝的方式不斷調整，直至達到理想的內眥縮短程度。④新內眥角下方貓兒畸形的調整：內眥角下方區域本身無皮膚皺褶，瘢痕無可以隱藏的區域。對照組的調整貓兒畸形的方法是順著眼角下方切口方向的皮紋略延長皮膚切口，調整皮膚至平整。該方法的優點是皮膚切口較短，順皮紋，缺點在于切口瘢痕所在的位置較明顯，后期恢復時間長甚至難以完全恢復至瘢痕不明顯。而通過沿下瞼緣1～1.5mm的皮膚切口進行延長鋪平貓兒畸形，可以形成類似下瞼帶整復術的切口，可在2周左右恢復到瘢痕不明顯。操作時僅僅需要盡量短距離的切開下瞼緣皮膚全層，并調整鋪平貓兒。該操作只需要在眼輪匝肌淺面，皮膚層次操作即可。⑤新內眥角上方貓兒畸形的調整：新內眥角上方可將切口瘢痕隱藏于重瞼線上。因此常常需要根據重瞼手術基本完成后進行內眥區域的調整。在鋪平內眥貓兒的同時獲得內眥區域形態自然的重瞼線，并將內眥切口與重瞼線重和。⑥內眥切口與重瞼切口的處理：內眥贅皮的上瞼切口應保證與重瞼切口間有3～5mm未切開的皮膚，可避免內眥到重瞼線的貫通切口，從而避免由眼角延伸到重瞼線的長切口瘢痕攣縮，保證內眥及重瞼的效果隱蔽自然。而對照組是眼角到重瞼線的長切口，容易出現眼部瘢痕攣縮，影響內眥及重瞼效果。

4結論

通過改良內眥小切口的手術方法及細節技術處理要點，可以從根本上松解內眥贅皮，手術效果確切，基本可適用于所有類型的輕中度內眥贅皮，術后內眥充分開大、瘢痕隱蔽、重瞼形態自然良好，具有臨床推廣應用價值。但術中需注意五個技術要點：包括新內眥點的準確定位、內眥區眼輪匝肌的充分剪斷與松解、內眥韌帶的縮短、新內眥角上方、下方貓兒畸形的調整。

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