腹腔鏡下改良子宮骶骨固定術治療子宮脫垂的近期療效觀察 *

腹腔鏡下改良子宮骶骨固定術治療子宮脫垂的近期療效觀察*

伍燕羅岳西劉先平

(川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院婦產科， 四川 南充 637000)

【摘要】目的探討腹腔鏡下改良子宮骶骨固定術治療子宮脫垂的臨床療效，評價其對盆腔器官脫垂治療的有效性及安全性。 方法回顧性分析2010年10～2014年10月婦科收治36例子宮脫垂行手術治療患者，其中行改良子宮骶骨固定術19例(觀察組)，行常規子宮骶骨固定術17例(對照組)。在術后隨訪評價患者的主觀滿意度、平均手術時間和術中平均出血量。 結果觀察組平均手術時間87.4min(53.0～97.0min),術中平均失血量88.7ml(50.0～98.0ml),主觀治愈率94.7%(18/19)。對照組平均手術時間115.3min(83.0～127.0min),術中平均失血量 150.3ml(115.0～163.0ml)，主觀治愈率82.3%(14/17)，兩組相比，有顯著性差異(P<0.05)。 結論腹腔鏡下改良子宮骶骨固定術主、客觀治愈率高、并發癥少、復發率低，不僅能達到解剖復位，還能顯著提高患者術后的生活質量。

【關鍵詞】子宮脫垂； 腹腔鏡； 子宮骶骨固定術

【中圖分類號】R 711.23

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.11.031

Abstract【】ObjectiveTo assess the effectiveness of laparoscopic improved uterosacral fixation on uterine prolapse. Methods36 patients with uterine prolapse were retrospective analyzed from October 2010 to October 2014.Subjective satisfaction，operation time and intraoperative blood loss after the surgery were evaluated in the postoperative follow-up. ResultsIn laparoscopic improved uterosacral fixation group, the mean time of operation was 87.4 min(53.0 to 97.0 min), the volume of blood loss during operation was 88.7ml (50.0 to 98.0ml), the subjective cure rates was 94.7%(18/19). While in the control group, the mean time of operation was 115.3 min(83.0 to 127.0 min), the volume of blood loss during operation was 150.3ml (115.0 to 163.0ml), the subjective cure rates was 82.3%(14/17)．Compared with each other, there were significant differences. ConclusionLaparoscopic improved uterosacral fixation has higher subjective and objective cure rates, fewer complications and recurrence rate, which not only achieves anatomic reduction, but also significantly improves the quality of life of patients after surgery.

基金項目：四川省衛生廳科研課題(130464)

通訊作者：羅岳西，E-mail:doctorluoyuexi@sohu.com

收稿日期：( 2015-06-12； 編輯： 陳舟貴)

Short-termefficacyoflaparoscopicimproveduterosacralfixationonuterineprolapseWUYan，LUOYuexi，LIUXianping

(Department of Gynecology and Obstetrics, The Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College,

Nanchong Central Hospital，Nanchong 637000, Sichuan, China)

【Keywords】UterineProlapse;Laparoscopy;UterosacralFixation

盆腔臟器脫垂(Pelvieorganprolapse,POP)是婦女常見的疾病，多見于老年女性[1]。目前手術治療方法較多，其中子宮骶骨固定術除能在解剖上糾正子宮及陰道穹窿脫垂外，還可保留子宮，預防陰道殘端脫垂的發生[2]。由于腹腔鏡的放大作用，用于治療盆底器官脫垂具有創傷小、術后恢復快、視野清楚等優點，但常規子宮骶骨固定術子宮頸端固定于宮骶韌帶宮頸附著處，容易發生撕脫而導致復發。本文對2010年以來19例子宮脫垂患者進行腹腔鏡下改良子宮骶骨術(Modifiedlzparoscopicsacrlhysteropexy,MLSP),有效避免了宮頸附著處撕脫的發生，取得較好的療效，現報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料選擇2010年10月～2014年10月在本院婦科住院子宮脫垂患者36例，年齡40～67歲，平均52歲，孕次1～7次，平均4.2次，產次1～7次，平均3.8次，絕經后患者20例，36例患者中有20例有腹部手術史(剖宮產手術12例，經腹附件區手術4例，闌尾切除4例)。采用盆腔臟器脫垂定量分期法((Pelvicorganprolapse,quatitationg,POP-Q)進行分期[3]，子宮脫垂Ⅲ度26例，Ⅳ度10例，伴陰道前壁脫垂12例，陰道后壁脫垂6例，陰道前后壁脫垂均為Ⅰ、Ⅱ期。將上述患者隨機分為兩組，19例患者行腹腔鏡下改良子宮骶骨固定術(觀察組)，例外17例行完全性腹腔鏡下子宮骶骨固定術(對照組)。術前常規檢查無手術禁忌，宮頸細胞學檢查排除宮頸癌變，有異常子宮出血者術前診刮排除子宮內膜癌，行腫瘤標志物檢測等檢查以排除附件惡性病變，所有患者無再生育要求。

病例選擇標準：POP-Q分度Ⅲ度及以上，以中盆腔缺陷為主，合并或不合并陰道前后壁膨出及尿失禁的患者。所有患者均經過我院倫理委員會批準，自愿要求手術。

1.2方法

1.2.1術前準備兩組患者術前3d均常規用1∶5000高錳酸鉀坐浴，碘伏消毒陰道。對已絕經患者陰道局部涂抹雌三醇軟膏。對陰道粘膜有潰瘍者，待潰瘍愈合后再行手術。60歲以上有心肺合并癥者術前均行肺功能和心臟超聲評價心肺功能。術前晚清潔灌腸。

1.2.2手術方法腹腔鏡下改良子宮骶骨固定術(觀察組)手術均采用氣管插管靜脈復合麻醉，麻醉成功后，取膀胱截石頭低臀高位。消毒陰道，暴露宮頸穹窿，于子宮頸陰道部環形注射生理鹽水，形成水墊，便于分離膀胱宮頸間隙和直腸宮頸間隙，電刀環形切開陰道穹窿部，上推膀胱及直腸，深達宮頸筋膜層，寬度為2cm,沿后穹窿進入腹腔。將強生公司生產的聚丙烯網片(嘉美詩網片，Mesh)修剪成“T”或“Y”形，各臂寬1.5cm,橫臂環繞宮頸，7號絲線縫合3～4針，將網片固定于宮頸上，重建宮頸環。縱臂經宮頸后方送入腹腔。用2～0可吸收線連續縫合陰道穹窿部，，舉宮器置人宮頸備用。轉腹腔鏡下手術。行腹腔鏡常規穿刺，形成氣腹，并略向左側，使乙狀結腸自然偏向左后方，暴露出骶骨岬右側，用超聲刀自骶骨岬沿右側輸尿管走形的內側向下至骶韌帶內側方向切開后腹膜，游離骶前和直腸右側間隙，裸露骶骨岬及下方平臺區，暴露直腸外側的脂肪組織，向下達宮頸處，上舉子宮，將宮頸上舉達處女膜緣內6～7cm,調整LSP所需網片長度，用2～0不可吸收縫線(粗角針)將“T”或“Y”網片另一端無張力、間斷縫合固定于骶骨岬的前縱韌帶上，共2～3針。沖洗網片并止血，用1～0薇喬線包埋網片于腹膜后，不要裸露網片。留置腹腔引流管經右下腹穿刺孔引出，合并陰道前后壁脫垂者同時行陰道前后壁修補術。對照組則常規采用全腹腔鏡下骶骨固定術[4]，記錄手術時間、出血量、術中并發癥。

1.2.3手術后處理兩組患者術后導尿1～3d，適當應用抗生素，4～6周內避免重體力勞動，絕經后患者術后第3天開始局部使用雌三醇軟膏。觀察排尿情況，測量殘余尿。

1.2.4評價指標患者主觀滿意度、平均手術時間、術中平均出血量。子宮骶骨岬固定術的療效評價分為主觀治愈和客觀治愈。術后1、3、6、12、18個月定期隨訪，陰道檢查及POP-Q測量行客觀評估，術后3～18月盆底功能問卷PFIQ-7評估盆腔不適，膀胱及直腸癥狀改善情況，分值越高，對生活質量影響越高。

2結果

2.1圍手術期36例患者均順利完成手術，無1例中轉開腹。觀察組平均手術時間、術中平均失血量、術后平均住院時間、患者主觀滿意度與對照組比較有顯著性差異(P<0.05)，見表1。

表1　兩組主要觀察指標對比

注：與對照相比，①P<0.05

2.2手術并發癥圍手術期并發癥，觀察組有術后發熱1例、便秘1例、暫時尿潴留2例。對照組有術后發熱2例、便秘2例、暫時尿潴留3例、不全性腸梗阻2例。

2.3手術療效觀察組患者出院前行陰道檢查，子宮和陰道穹窿均上提到距處女膜緣6～7cm的理想水平。術后1、3、6、12、18個月定期門診隨訪，平均隨訪12個月。未發現子宮脫垂病例，有2例出現陰道前壁脫垂，POP-Q分度為Ⅱ和Ⅲ度，Ⅲ度進行了再次手術。其中主觀治愈率94.7%(18/19)，客觀治愈率為100%(19/19)，性生活滿意率為96.1%(18/19)，見表2。

3討論

子宮盆腔正常位置的維持和固定主要來源于子宮周圍的支持結構，主韌帶和宮骶韌帶的復合體為主要支持結構，其次是膀胱宮頸筋膜及直腸筋膜，以及外周軟組織[5]。子宮脫垂和陰道穹窿脫垂是婦科常見病，其發生與年齡、妊娠及陰道分娩，腹內壓增加疾病，雌激素水平低下等因素相關。傳統的手術方式為陰式子宮全切除加陰道前后壁修補術，術后復發率高[6]，陰道變短、變窄，嚴重影響患者的生活質量。近年來隨著盆底整體理論吊床學說及盆底陰道支持機構3個水平理論的提出[7]，盆底修補和重建手術有了質的飛躍，一些新的手術方式如子宮/陰道骶骨固定術、全盆底重建術(prolifit)等已得到廣泛應用，但是大面積網片植入相關的并發癥一直困擾該術式的臨床應用，美國食品與藥品管理局(FDA)曾2次提出警示，2012年prolifit網片系統宣布退市，重度POP的治療面臨新選擇[8]。此時，子宮骶骨固定術因能有效的治療子宮脫垂并能保留子宮，術后性生活質量高而成為治療子宮脫垂金標準術式之一。

表2　觀察組19例患者術前和術后12個月的 POP- Q分度結果

3.1腹腔鏡下行子宮骶骨岬固定術(LSP)治療子宮脫垂的可行性和有效性。對于POP疾病有一定認識的、年輕的、處于性活躍期的患者需求高質量的治療方法。HSP具有手術成功率高、術后復發率低、補片的侵蝕率低，對性生活質量影響小等優點，還具有手術創傷小、恢復快、術后疼痛少等優點，因而是治療子宮脫垂的理想手術方式。HSP選擇的懸吊附著點是骶岬處的骶前縱韌帶，該韌帶位置固定，有一定剛度及強度，是理想的懸吊附著點。但是骶前區解剖復雜。張曉薇等研究認為[9]，S1椎體盆腔面無血管區域最大，相對安全區域上界為骶岬下1.0cm,下界為骶岬下方4.0cm,寬度為1.5cm的(3×1.5cm)矩形區域，而且骶前縱韌帶在S1處厚度最厚、強度及剛度最大，因而S1的前縱韌帶為MLSP的最佳縫合固定部位。LSP術野暴露清晰，止血容易徹底，手術容易同時修復盆底其他缺陷。本研究19例患者均在腹腔鏡下和陰式手術下完成，無一例術中大出血和鄰近器官損傷，主觀治愈率為94.7%，客觀治愈率為100%，性生活滿意率為96.1%。因而對子宮脫垂的患者，采用腹腔鏡下子宮骶骨固定術是一種安全有效的理想術式。

3.2腹腔鏡下改良的子宮骶骨固定術的優點。經陰道將網片縫扎于子宮頸上，包繞宮頸，重建宮頸環，加強盆底支持，大大減少了患者腹腔鏡下操作時間，縫合相對容易。由于傳統的腹腔鏡下子宮骶骨固定術是聚丙烯網片的一端縫合于宮后壁低韌帶附著處，一端縫合骶骨前縱韌帶上，且全在腹腔鏡下縫合，這樣對術者縫合技術要求高，鏡下操作時間長，縫合深度不夠，附著面小，固定困難，容易發生撕裂，固定的網片從宮頸脫落，導致術后復發[10]。由于鏡下操作時間長，術中長時間的頭低臀高位，尤其是心、肺功能不良的年老患者，術中、術后并發癥大大增加，安全性降低，對此我們進行了改良。首先，固定牢固；其次，網片包繞宮頸后固定于骶骨，不會發生撕脫，術后復發低。朱蘭等[11]認為腹腔鏡下盆底重建術術野清晰，區域解剖精確，術后復發低，膀胱、直腸功能、性功能恢復佳。但對患者要求高，且高齡患者是腹腔鏡手術的相對禁忌。本研究中術后無一例發生子宮脫垂復發，術后隨訪POP-Q分度為0度。

在本次研究中，觀察組接受了腹腔鏡下改良子宮骶骨固定術治療的患者其平均手術時間、術中平均出血量及患者的主觀治愈率等方面與對照組采用的手術方式相比，具有一定的優勢，差異顯著，具有統計學意義(P<0.05)。

3.3適應癥選擇及禁忌癥①盆腔器官脫垂POP-Q分度Ⅲ度及以上，以中盆腔缺陷為主，合并或不合并陰道前后壁脫垂、壓力性尿失禁；②年輕、性生活活躍，要求保留子宮患者；③由于對傳統手術的改良，手術時間短、操作容易，對術前合并心肺功能不良、超重的老年患者，并不是手術的絕對禁忌。經適當處理后，均能耐受手術。

3.4手術并發癥的預防及處理LSP常見手術并發癥有網片暴露，侵蝕，術中骶前血管破裂出血，腸道、泌尿道損傷[12]。由于本手術中網片用量少，且嚴密包埋于宮頸周圍及后腹膜中，故發生網片暴露侵蝕的機會大大減少。文獻報道，網片攣縮、暴露和侵蝕等的發生率為2.7%(0～9%)[13～15]本組患者未發生一例網片侵蝕暴露。骶前血管損傷導致出血時術中常見并發癥，此區域血管豐富，交通支多，變異大，縫合位置稍不慎，容易損傷血管導致出血。術中選擇(3×1.5cm)區域縫合較為安全，一旦出血，雙極電凝止血即可效果滿意。直視下切開后腹膜，要盡量遠離輸尿

管分離直腸側間隙時盡量在直腸右側間隙的黃色脂肪外側分離，充分保護輸尿管和腸管[16]。本研究組報道19例中無一例發生輸尿管、直腸、骶前靜脈血管損傷等。綜上所述，改良的腹腔鏡下子宮骶骨固定術，短期療效滿意，但由于病例數較少，隨訪時間短，長期療效和遠期并發癥有待進一步觀察。

4結論

子宮脫垂患者采用腹腔鏡下改良子宮骶骨固定術療效好、復發率低、并發癥少、手術時間短、術中出血量少，可在臨床推廣應用。

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