早期糖尿病腎病的綜合治療與5年隨訪結局 *

早期糖尿病腎病的綜合治療與5年隨訪結局*

應喜慧1曹東亮2金家貴3

(成都醫學院附屬新都中醫院1.內分泌科，2.心血管科; 3．成都醫學院檢驗醫學院，四川 成都 610500)

【摘要】目的探討早期診斷和綜合治療在延緩糖尿病腎病進展中的重要作用。方法將44例早期糖尿病腎病患者隨機分為觀察組22例和對照組22例，觀察組采取綜合治療，對照組僅給予降糖治療，療程均為12周，分析比較兩組的治療效果，并進行5年臨床追蹤觀察。結果兩組患者的空腹血糖和尿素氮均較治療前降低(P<0.05)，糖化血紅蛋白和肌酐僅在觀察組有降低(P<0.05)，兩組的尿白蛋白排泄率和尿微量白蛋白較實驗前均有明顯降低(P<0.01)，觀察組的尿白蛋白排泄率和尿微量白蛋白較對照組顯著降低(P<0.01)。觀察組12例患者病情明顯好轉，8例患者病情穩定，2例患者病情加重。對照組僅1例病情好轉，5例病情穩定，10例病情加重，6例死亡。結論早期診斷和綜合治療能逆轉部分糖尿病腎病患者的蛋白尿，延緩病情進展及降低死亡率，對提高患者生存質量具有重要臨床意義。

【關鍵詞】糖尿病腎病； 綜合治療； 早期診斷

【中圖分類號】R 587.1

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.10.018

Abstract【】ObjectiveTo investigate the importance of early diagnosis and complex treatment in delaying the progression of diabetic nephropathy. Methods44 patients with early diabetic nephropathy were randomly divided into observation group (n=22) and control group (n=22). The observation group was given complex treatments. The control group was given only reduction blood sugar. The treatment effects were observed. ResultsFasting blood glucose and blood urea nitrogen of the two groups after treatment were lower than that before treatment (P<0.05). The glycosylated hemoglobin and serum creatinine decreased in observation group, compared with that of control group (P<0.05). The urinary albumin excretion rate and urinary microalbumin in two groups after treatment were significantly lower than that before the treatment (P<0.01), and urinary albumin excretion rate and urinary microalbumin of observation group reduced significantly compared with control group(P<0.01). In the observation group, the disease improved significantly with 12 cases, and the disease had stabled in 7 cases, and the disease had aggravated on 2 cases. About the control group, 1 patient got better, 5 patients stabled, 10 patients became more serious, 6 patients had died. ConclusionEarly diagnosis and complex treatment can reverse proteinuria of some patients with diabetic nephropathy, delay the progress of disease and reduce mortality. There was important significance for improving the quality of life on patients.

基金項目：四川省教育廳科研項目(10ZA134，11ZB206)

通訊作者：金家貴，教授，《西部醫學》常務編委，E-mail：jinjiagui2014@126.

收稿日期：(2015-04-29； 編輯： 陳舟貴)

The complex treatment of early diabetic nephropathy and the follow-up outcome of 5 yearsYING Xihui1,CAO Dongliang2,JIN Jiagui3

(1.DepartmentofEndocrinology,XinduTraditionalChineseHospitalAffiliatedtoChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China;

2.DepartmentofCardiovascular,XinduTraditionalChineseHospitalAffiliatedtoChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China;

3.SchoolofLaboratoryMedicine,ChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China)

【Key words】Diabetic nephropathy; Complex treatment; Early diagnosis

糖尿病(diabetes mellitus, DM)是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和/或作用缺陷引起的[1]。目前全球至少有3.82億糖尿病患者，預計至2035年將上升至5.92億[2]。糖尿病長期慢性高血糖可導致全身各重要器官損害及功能障礙，甚至帶來不同器官衰竭。糖尿病腎病是糖尿病的慢性并發癥[1]。糖尿病腎病(diabetic nephropathy, DN)又稱糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病全身微血管并發癥之一[3]。糖尿病腎病是決定糖尿病患者預后的重要因素之一，并已成為導致終末期腎病(end stage renal disase, ESRD)的最常見病因，嚴重威脅糖尿病患者的身體健康[4]。本文44例III期糖尿病腎病患者進行為期12周的治療和5年跟蹤隨訪觀察分析，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2007年1月～2010年4月我院接受治療的早期糖尿病腎病患者44例，其中男24例，女20例，年齡37～70歲，平均年齡(50.8±9.1)歲。糖尿病病程(11.3±7.2)年，空腹血糖(FPG)9～13mmol/L。將其隨機分為觀察組和對照組各22例。診斷標準：全部患者均符合世界衛生組織對糖尿病的診斷標準，即糖負荷后2 h血糖(2 h PPG)≥11.1 mmol/L和(或)空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L。早期糖尿病腎病診斷符合Mogensen分期的III期診斷標準[5]，持續性微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rates, UAER)在20～200 μg/min之間，24 h小時尿微量白蛋白定量在30～300 mg之間。納入標準：①明確診斷的糖尿病患者，持續性微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率在20～200 μg/min之間，24 h小時尿微量白蛋白定量在30～300 mg之間。②無嚴重肝功能、腎功能及心功能異常，所有患者均無急性腎炎、尿路結石、陰道炎、發熱及近期沒有使用影響腎功能的藥物。③無惡性腫瘤及嚴重感染性疾病。④所有患者均已簽署知情同意書。排除標準：具備以下任何一點均不納入本研究。①合并心臟、腦、腎臟等重大臟器疾病患者。②合并肝臟疾病或活動性肝炎的患者。③妊娠及哺乳期婦女。④認知功能障礙或精神異常者。⑤拒絕簽署知情同意書者。本研究已獲得醫院倫理委員會的同意批準。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbAlc)、血清膽固醇、血清甘油三酯及心電圖等一般資料經統計學處理，差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。見表1、表2。

表1　兩組患者一般情況比較

表2　兩組患者實驗室檢查及心電圖比較

1.2治療方法

1.2.1觀察組對患者進行糖尿病飲食教育，予以優質低蛋白糖尿病飲食，對腎功能正常的患者給予蛋白質0.8g/(Kg·d)。有水腫、腎功能不全患者給予蛋白質0.6 g/(Kg·d)，以動物蛋白質為主。并根據病情選擇口服降糖藥或胰島素強化治療，使空腹血糖(FPG)<7.0 mmol/L，糖負荷后2 h血糖(2 h PPG)<10.0 mmol/L。若伴高血壓可給予血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，使血壓控制在120/70 mmHg以內，無高血壓者酌情給予厄貝沙坦片(安博維，0.15 g/片，賽諾菲制藥有限公司)150 mg/d控制尿蛋白。對高脂血癥者進行調脂治療。療程12周。12周后仍給予優質低蛋白糖尿病飲食，監測并控制血糖、控制血壓及調節血脂等治療。

1.2.2對照組對患者進行糖尿病飲食教育，口服降糖藥或胰島素控制血糖，其余不予干預，療程12周，12周結束后除控制血糖外仍不予其他干預。由于經濟等因素，患者用藥依從性較差，未進行良好的血糖監測，未持續降糖。

1.3觀察指標①一般項目：性別、年齡、糖尿病病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbAlc)、血清膽固醇、血清甘油三酯及心電圖等。②效應指標：空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿白蛋白排泄率(UAER)、肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿微量白蛋白(U-mAlb)。效應指標實驗前檢查一次，12周后檢查一次。進行5年臨床追蹤觀察臨床治療效果。

1.4療效評定標準顯效：癥狀消失，UAER<20 μg/min或下降>50%；有效：癥狀部分消失，UAER減少30%以上；無效：臨床癥狀不消失，UAER下降未達到有效標準。

2結果

2.1治療前后兩組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白和尿白蛋白排泄率變化觀察組和對照組在12周療程結束后空腹血糖均有所降低，觀察組糖化血紅蛋白也有降低，而對照組的糖化血紅蛋白未見明顯降低。兩組患者的尿白蛋白排泄率在治療后都有明顯下降，但觀察組下降更顯著，治療后兩組患者的尿白蛋白排泄率比較差異有統計學意義(P<0.05 )，見表3。

表3　兩組患者治療前后空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿白蛋白排泄率比較 ± s)

注：與治療前相比①P<0.01，②P<0.05；與對照組比較③P<0.01

2.2治療前后兩組患者腎功的變化觀察組和對照組在治療12周后尿素氮和尿微量白蛋白均有降低，差異有統計學意義。尿微量白蛋白在治療后觀察組較對照組有顯著下降。觀察組的肌酐較治療前有降低，而對照組肌酐在治療后未見降低，見表4。

表4　兩組患者治療前后肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白比較 ± s)

注：與治療前相比①P<0.05，②P<0.01；與對照組比較③P<0.01。

2.3兩組患者療效比較及5年隨訪結果12周療程結束后根據療效評定標準，觀察組總有效率顯著高于對照組，5年跟蹤隨訪觀察結果顯示，觀察組12例患者病情明顯好轉，8例患者病情穩定，僅2例患者病情加重。而對照組僅1例病情好轉，5例病情穩定，10例病情加重，6例死亡。見表5。

表5　兩組患者有效率比較[ n(×10 -2)]

注：與對照組相比①P<0.01

3討論

早期糖尿病臨床癥狀不甚嚴重或不明顯，大多不被患者重視，臨床上許多就診的病人只單純重視血糖的檢查而忽視尿微量白蛋白(urinary microalbumin, U-mAlb)及腎功能的監測，往往到了全身浮腫、嚴重高血壓和大量蛋白尿時才到醫院就診，此時已喪失了早期治療的機會。糖尿病腎病是高血糖造成的糖尿病特異性的微血管病變，而其他的許多危險因素(如高血壓、高血脂等)也可促進糖尿病腎病的發生和發展，故早期診斷和綜合治療糖尿病腎病具有重要的意義[6]。有研究報道藥物聯合治療及改善糖尿病腎病患者的腎臟內皮功能等治療也取得了一定的臨床療效[7～9]。在臨床診療過程中，有相當一部分病人因經濟等原因而沒有得到綜合治療而促進疾病進展。因此對于糖尿病腎病來說，單純的降糖治療是不夠的，綜合治療值得深入研究與推廣。

糖尿病腎病的主要臨床表現為不同程度的蛋白尿、腎功能進行性減退、腎小球濾過率下降及血壓升高。糖尿病腎病的發病機制較為復雜，至今尚未完全闡明。主要包括糖代謝異常、腎臟血流動力學改變、氧化應激、細胞因子的作用及遺傳因素。在糖尿病狀態下，約有50%的葡萄糖在腎臟代謝，雖然對機體發生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等起到了緩解作用，但也加重了腎臟的糖負荷。過多的萄糖自生氧化，造成線粒體過度負荷，導致反應性氧化物質產生過多。腎小球高灌注、高壓力和高濾過在糖尿病腎病的發生中起到關鍵作用[10,11]。細胞因子通過自分泌、旁分泌和內分泌途徑而發揮作用，參與糖尿病腎病的發生發展過程。糖尿病腎病是一個多基因病，遺傳因素在決定糖尿病腎病易感性方面起著重要作用[12～16]。有Ⅱ型糖尿病家族史的家庭成員，在未發生糖尿病之前，血漿游離脂肪酸已增高，胰島β細胞即已開始受損，且Ⅱ型糖尿病患者在確診之前的平均血糖增高時間為8年[17,18]，這導致臨床上許多首次明確診斷的糖尿病患者，尤其經濟基礎較差地區，其糖尿病腎病發病率越高。糖尿病腎病起病隱匿，延誤治療，病情可呈進行性加重直至不可逆腎功能損害，出現蛋白尿是糖尿病腎病最早的臨床征象，初起為間歇性，后轉為持久性，其預后主要取決于腎功能受損程度及是否早發現、早期治療。

治療12周后，觀察組和對照組的空腹血糖和尿素氮均較實驗前降低，糖化血紅蛋白和肌酐僅在觀察組有降低，而對照組未見降低。兩組的尿白蛋白排泄率和尿微量白蛋白較實驗前均有明顯降低，但觀察組的尿白蛋白排泄率和尿微量白蛋白較對照組下降顯著，因此通過本研究我們得出，對于單純的降糖治療雖可控制早期糖尿病腎病的血糖水平，但卻無法改善或保護早期糖尿病腎病的腎臟功能。而綜合治療對早期糖尿病腎病患者的的腎臟功能改善起到關鍵性治療作用。5年跟蹤隨訪觀察結果顯示，對照組僅1例病情好轉，5例病情穩定，10例病情加重， 6例死亡，而觀察組大部分患者病情好轉或穩定。因此，對于早期糖尿病腎病的治療來講，僅僅單純的給予控制血糖是不夠的，綜合治療才是正確的選擇。一旦進入糖尿病腎病IV期或V期，臨床上已出現肌酐、尿素氮增高，治療效果差且進展迅速，很快出現腎功能衰竭而死亡。所以早期明確診斷并進行綜合治療是糖尿病腎病患者最正確的選擇。越早采取降糖、降壓、降脂、護腎等綜合治療措施，才能使部分患者病情逆轉，多數患者病情得以穩定。本研究證明早期診斷及綜合治療能夠逆轉部分患者的蛋白尿，延緩病情進展及降低死亡率。早篩查、早預防、早診斷、早綜合治療的糖尿病腎病患者才會取得良好的治療效果。由于糖尿病腎病起病隱匿，因此早期診斷尤為重要。早期糖尿病臨床癥狀不甚嚴重或不明顯，并沒有引起大部分患者的重視，在臨床診療過程中，有相當一部分病人對本病認識不夠，尤其是農村病人或經濟條件較差的病人，往往不能按照醫生的要求進行規范的治療，甚至中途停藥或間斷用藥，導致病情進展加快，因經濟等其它原因而沒有得到綜合治療的患者病情進展更快。因此我們醫務工作者和政府應加強對本病的宣教，早期診斷并進行綜合治療以維護糖尿病腎病患者的身心健康。

4結論

本研究結果顯示，綜合治療能夠逆轉部分早期糖尿病腎病患者的蛋白尿、改善腎臟功能、延緩病情進展及降低死亡率。加強糖尿病腎病的宣教，有助于提高患者對本病的認識和用藥依從性，進而改善疾病的臨床治療效果。

【參考文獻】

[1]葛均波，徐永健．內科學[M]．第八版．北京：人民衛生出版社，2013：733-739.

[2]Jackuliak P, Payer J. Osteoporosis fractures and diabetes[J]. International journal of endocrinology, 2014, (820615): 1-10.

[3]胡紹文，郭瑞林．實用糖尿病學[M]．第一版．北京：人民軍醫出版社，1998：259-261．

[4]王辰琦，孫偉．中醫藥治療糖尿病腎病進展[J].河南中醫，2013， 33(6)：992-993．

[5]Mogensen CE, Schmitz A, Christensen CK. Comparative renal pathophysiology relevant to IDDM and NIDDM patients[J]. Diabetes/metabolism reviews, 1988, 4(5): 453-483.

[6]陳香美．現代慢性腎衰治療學[M].第一版．北京：人民軍醫出版社，2001：219-230.

[7]劉敏，黃艷．依那普利聯合拜阿司匹林治療早期糖尿病腎病臨床觀察[J]．西部醫學，2011，23(2)：248-249.

[8]杜小麗，楊永學，楊大興．立普妥與美卡素治療血脂正常的早期糖尿病腎病患者療效觀察[J]．西部醫學，2010，22(12)：2218-2220.

[9]劉滇軍，劉輝輝，李駿峰，等．銀杏葉提取物對改善早期糖尿病腎病患者內皮功能的臨床觀察[J]．西部醫學，2015，27(1)：80-82.

[10] Eleftheriadis T, Antoniadi G, Pissas G,etal. The renal endothelium in diabetic nephropathy[J]. Renal failure, 2013, 35(4): 592-599.

[11] Duran-Salgado MB, Rubio-Guerra AF. Diabetic nephropathy and inflammation[J]. World journal of diabetes, 2014, 5(3): 393-398.

[12] 葛均波，徐永健．內科學[M]．第八版．北京：人民衛生出版社，2013：790-793.

[13] 宋小敏．厄貝沙坦與雷米普利聯用對早期糖尿病腎病的療效觀察[J]．抗感染藥學，2014，11(5)：542-544.

[14] 徐正龍，傅聿明，吳久勤．中西醫結合治療早期糖尿病腎病臨床療效[J]．中國社區醫師，2014，30(32)：86-87.

[15] Sanchez AP, Sharma K. Transcription factors in the pathogenesis of diabetic nephropathy[J]. Expert reviews in molecular medicine, 2009, 11: 1-19.

[16] El Mesallamy HO, Ahmed HH, Bassyouni AA. Clinical significance of inflammatory and fibrogenic cytokines in diabetic nephropathy[J]. Clin Biochem, 2012, 45(9): 646-650.

[17] 郎江明，曹海偉，魏愛生，等．血栓通與抵克立得治療早期糖尿病腎病的對比研究[J]．中國中西醫結合雜志,1998，18(12)：727-729.

[18] Mogensen, C. E. Prediction of clinical diabetic nephropathy in IDDM patients. Alternatives to microalbuminuria [J]. Diabetes, 1990, 39(7): 761-767.