達芬奇機器人手術治療小兒環狀胰腺的初步經驗

肖必棟 孫潤物 付康 魯巍

環狀胰腺是一種罕見的先天性異常,系胰腺頭部組織呈環狀或鉗狀包繞壓迫十二指腸,造成十二指腸狹窄或梗阻,可在新生兒期表現為膽汁性嘔吐,也有部分兒童和成人在表現有腹痛癥狀或胰腺炎時才偶然被發現[1-2]。傳統開放手術往往創傷較大,2001年Zee等[3]首先報道腹腔鏡下十二指腸吻合術治療十二指腸梗阻,效果良好。近十余年來,達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術已廣泛地用于成人,隨著技術的進步和新設備的出現,機器人手術在兒童中應用也越來越廣泛,包括在嬰幼兒和新生兒的手術[4]。目前國內尚無機器人手術應用于小兒環狀胰腺的報道。我院應用達芬奇機器人手術治療小兒環狀胰腺3例。現將近期療效和初步經驗總結如下。

對象與方法

一、對象

患兒3例,男2例,女1例,年齡分別為2天、6天、5歲。新生兒2例,產前超聲提示十二指腸擴張或“雙泡征”,2例臨床表現為膽汁性嘔吐,1例出生后因Ⅱ型食管閉鎖行開放食管閉鎖一期吻合術,至5歲才出現膽汁性嘔吐等腸梗阻癥狀。梗阻部位均為十二指腸降段。肺部平片、顱腦CT、心臟彩超等檢查均未發現重要臟器結構畸形,術前消化道碘水造影提示十二指腸梗阻。入院后給予禁食、胃腸減壓、補液等治療。家屬自愿選擇機器人手術并簽署知情同意書。本研究經我院倫理委員審查通過(2022R112-E01)。 3例患兒一般資料見表1。

表1 3例環狀胰腺患兒一般資料

二、方法

使用達芬奇Xi機器人手術系統,設置機器人模式為“上腹部手術”。氣管插管全身麻醉,身體整體墊高10 cm后上腹部略墊高。經臍環下緣置8 mm Trocar進入腹腔,建立入CO2人工氣腹,氣壓6 ～ 8 mmHg,放置30°三維攝像鏡頭,在右外側腹、左外側腹平臍非對稱性分別放置8 mm Trocar連接機械臂,鏡頭孔及兩操作孔呈三角分布,Trocar孔間距約4 cm,左外上腹肋緣下放置5 mm Trocar作輔助孔,機器人從床頭側完成對接。安裝完手術裝置后,術者從劍突下方引入經皮縫線,穿過肝圓韌帶,收縮肝臟,以實現暴露術野。充分分離十二指腸周圍粘連,顯示十二指腸降部被環形胰腺包繞,近端十二指腸擴張,遠端細小。明確診斷后,解剖游離十二指腸遠端至能完全活動,從右上腹壁引入4-0帶線針懸吊十二指腸環形狹窄的近遠端,利于吻合。將環形胰腺上方十二指腸橫向切開,略斜向下延伸,下方縱向切開,切口長約1.5 cm,設計好吻合口后,機器人輔助下采用4-0可吸收倒刺線連續單層縫合,先縫合后壁,再縫合吻合口前壁。經鼻胃管注入30 ～ 50 ml生理鹽水,輕度壓迫胃,證實吻合口通暢,無滲漏。檢查空腸起始部充氣擴張,沖洗檢查手術野后,撤回內鏡,抽出套管,縫合切口。

三、術后處理

術后予以禁食、胃腸減壓及靜脈營養等支持治療,術后胃腸減壓引流液轉為淡白色后改經口少許糖水試喂養,術后1周復查消化道碘水造影提示腸道通暢,改經口喂養至全量,一般情況良好時出院。

結果

3例環狀胰腺患兒均在機器人輔助下順利完成十二指腸側側吻合術,無術中并發癥。手術時間分別為240分鐘、212分鐘、135分鐘,術后開始進食時間分別為12天、7天、6天,術后住院時間分別為33天、18天、13天,第一例患兒術后因喂養不耐受、胃腸蠕動功能恢復緩慢,術后首次喂養時間較晚,逐步加量喂養后并發新生兒壞死性小腸結腸炎,予以保守治療后治愈出院,其余2例痊愈出院。隨訪時間分別為2年、3個月、5個月,隨訪期間未出現相關并發癥,3例患兒預后良好。

討論

環狀胰腺的特征是異位胰腺組織包繞十二指腸降部形成梗阻。梗阻較重者生后即出現癥狀,梗阻輕者可成年后發病或終身不發病[5]。新生兒十二指腸梗阻約10%～30%由環狀胰腺導致,孕期超聲檢查發現“雙泡征”,生后進食出現膽汁性嘔吐,消化道造影提示十二指腸梗阻等需考慮本病,一經明確診斷需手術治療。本組2例患兒在產前彩超檢查就提示十二指腸擴張,消化道碘水造影證實十二指腸梗阻。1例在嬰幼兒期無膽汁性嘔吐等上消化道梗阻癥狀,直至5歲后發病,但在新生兒期合并食管閉鎖畸形。

環狀胰腺引起的十二指腸梗阻,手術是首選的治療方法。機器人手術系統具備3D視覺系統,具有腕狀關節操作、震顫過濾和運動縮放等優點。達芬奇手術系統可以更為精細準確地解剖分離,在腹腔鏡下進行比較困難的操作如縫合和打結時也顯得更為容易[6]。機器人手術可靈活精準地操作腔內器械,增加了縫合的舒適度和方便性,有助于外科醫生在完成復雜的重建手術過程中保持長久的專注力和滿意度[7]。

機器人手術系統在狹窄的空間內雖具有獨特的優勢,但其在新生兒手術中的應用仍存在爭議和挑戰,狹小空間上套管置入和器械碰撞是目前的主要障礙[8]。我們通過棉墊將患兒身體整體墊高10 cm以上,套管盡量多放置于腹外側,有助于避免器械臂與手術臺之間的碰撞。我們采用達芬奇Xi機器人8 mm器械,Trocar孔采用非對稱性布局,孔間距離最低僅要求4 cm,使得在新生兒狹小的腹部空間上手術成為可能。當然對于年長的嬰幼兒,盡可能大的增加Trocar孔間距,這對避免機械臂碰撞,增加器械活動范圍是有益的。由于新生兒和嬰幼兒體型較小,腹腔容積有限,肝臟相對較大,手術中常規導尿和胃腸減壓,增加腔內操作容積,在腔內置入粗大的器械和腔內器械操作時,應特別注意避免重要器官的副損傷。患兒身體很小,皮膚薄而脆弱,需注意在患兒面部和四肢周圍放置棉墊和泡沫等填充物。目前達芬奇機器人手術器械直徑為5 mm或8 mm,缺乏3 mm的手術器械是該機器人的一個重要限制,阻礙了它在新生兒和嬰幼兒中的使用,機器人手術在小兒方面還有賴于未來新設備的出現,還需要進一步的經驗積累和探索[9]。

開展達芬奇機器人手術應選擇合適的病例。目前國外多數專家認為,體重≥15 kg、年齡≥2歲患兒實施機器人手術是安全的[10],對于嬰幼兒等低體重患兒,低體重不能被認為是實施機器人手術的絕對禁忌證[11]。機器人手術已成功應用于多例新生兒[12-13]。我們認為對于已確診為十二指腸梗阻且未合并其他系統嚴重畸形、心肺功能正常、能夠耐受氣腹和麻醉的嬰幼兒,在仔細考慮適應證后,可由一位經驗豐富的外科醫生進行手術。本組機器人手術均由具有豐富腹腔鏡手術經驗的高級醫生完成。通過本組機器人手術,我們的操作體會如下：(1)十二指腸區視野暴露清楚,圖像穩定,機器人手術中器械的靈活性和更好的可視性使得暴露清晰,精準的操作下避免對胰腺和十二指腸乳頭的損傷,解剖游離遠端十二指腸優勢更加明顯;(2)機器人仿真手腕機械臂具有比傳統腹腔鏡器械更好的靈活性和更大的活動范圍,使得十二指腸的吻合更加容易和精細,降低吻合難度;(3)術中吻合十二指腸壁我們采用的是4-0可吸收倒刺縫線從外側到內側,先后壁再前壁雙針單向連續縫合,一旦拉緊十二指腸壁后就不容易松脫,縮短縫合時間,簡化縫合過程,從而減少長時間暴露在麻醉和二氧化碳環境中的風險;(4)縫合時最明顯的缺點是觸覺的缺失,初始打結易斷線,夾持組織易損傷。

機器人手術的安全性和可行性已經在小兒普通外科、泌尿外科、心胸外科等兒科人群中得到了證實[5]。本組3例機器人手術經過順利,無中轉開腹,無術中并發證,雖有1例因術后喂養不耐受并發新生兒壞死性小腸結腸炎,但遠期預后均良好。Ballouhey等[14]在前瞻性收集和回顧性分析117例兒童接受機器人手術的圍手術期數據,證實機器人手術在小兒泌尿外科是安全可行的。Meehan等[15]在100例兒童機器人手術的大型系列研究中,描述了22例體重低于10 kg的兒童接受不同的機器人手術,取得了良好的效果,對于3 kg以下的兒童,有限的操作空間是其主要困難,隨著器械的改進,使得在低體重的兒童中進行復雜的手術操作是安全可行的。體重不是選擇機器人手術的絕對禁忌證。本研究結果表明,只要能克服空間困難,盡量縮短手術時間,嚴格篩選好病例,機器人手術治療小兒環狀胰腺也是一個安全可行的選擇。本研究病例數較少,還需要大宗病例來進一步說明安全性和遠期療效。

目前,機器人手術系統采購和維護成本高昂,觸覺反饋缺失,手術費用較貴,手術團隊成員配合要求較高 。雖然由機器人完成的手術種類在不斷增加,手術病例數量越來越多,但機器人手術相關并發癥文獻報道還極為有限,在兒童機器人輔助手術中還需要更多前瞻性研究和長期隨訪。