軀體感覺(jué)誘發(fā)電位運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位皮層磁刺激靜息

摘要：腦梗死后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。神經(jīng)電生理檢查可科學(xué)客觀(guān)地反映腦梗死時(shí)大腦皮層功能障礙的狀態(tài)，包括感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)及大腦皮層興奮性。軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）體現(xiàn)了中樞感覺(jué)傳導(dǎo)通路的功能，并在預(yù)測(cè)腦梗死患者功能恢復(fù)方面有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）主要反映錐體束的功能狀態(tài)，分析腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)功能缺損情況，是患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。運(yùn)動(dòng)皮層閾值及皮層靜息期的檢查可反映腦梗死患者患側(cè)大腦皮層的興奮性，對(duì)患者預(yù)后提供客觀(guān)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：腦梗死；軀體感覺(jué)誘發(fā)電位；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位；皮層靜息期；閾值；磁刺激

1 軀體感覺(jué)誘發(fā)電位的發(fā)生機(jī)制及其對(duì)腦梗死的臨床價(jià)值

軀體感覺(jué)誘發(fā)電位是指給予周?chē)窠?jīng)或皮膚適當(dāng)?shù)碾姶碳せ蛏硇源碳ぃ窠?jīng)沖動(dòng)沿感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)至大腦感覺(jué)皮層區(qū)（中央后回）記錄到的電位變化[1]。臨床上，軀體感覺(jué)誘發(fā)電位主要應(yīng)用在動(dòng)態(tài)觀(guān)察腦梗死時(shí)感覺(jué)功能受損情況，幫助判斷療效和預(yù)后。SEP的傳導(dǎo)通路：神經(jīng)沖動(dòng)沿周?chē)鶬感覺(jué)纖維經(jīng)脊髓后索（薄束、楔束）、延髓（薄核、楔束核）交叉及內(nèi)側(cè)丘系（經(jīng)橋腦、中腦、丘腦腹后外側(cè)核）傳至內(nèi)囊丘腦輻射并最終傳至大腦央后回Sl區(qū)（和4域）。許多因素都不同程度地影響著周?chē)杏X(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，包括年齡、性別、肢體溫度及長(zhǎng)度、身高、藥物等。正常人SEP的波幅變異較大[2]，呈非正態(tài)分布，通常不選為實(shí)驗(yàn)觀(guān)察指標(biāo)。SEP的判斷標(biāo)準(zhǔn)一般選取中樞傳導(dǎo)時(shí)間（central conduction time，CCT） 即N13-20的峰間潛伏期或N2O的波形（主波缺失或波形分化不清為異常）作為觀(guān)察指標(biāo)。腦梗死患者病變部位不同，SEP的表現(xiàn)也有所不同。部分腦梗死患者無(wú)感覺(jué)缺失或感覺(jué)異常體征，但SEP檢查結(jié)果異常，提示患者感覺(jué)通路有亞臨床的損害，對(duì)臨床診斷提供科學(xué)客觀(guān)的診斷依據(jù)，彌補(bǔ)了影像學(xué)的不足。SEP檢查在判斷腦梗死患者的預(yù)后中發(fā)揮了一定的作用[3]。

2 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的發(fā)生機(jī)制及其對(duì)腦梗死的臨床價(jià)值

經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）技術(shù)是1985年由Barker等學(xué)者創(chuàng)立并首先應(yīng)用于人體，是研究人類(lèi)大腦皮層功能唯一的無(wú)創(chuàng)性的技術(shù)。就刺激方法而言，磁刺激相對(duì)于電刺激有一定的優(yōu)越性。

MEP檢查項(xiàng)目包括中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)長(zhǎng)，波幅，潛伏期；中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)長(zhǎng)是皮質(zhì)接受刺激后所導(dǎo)致的靶肌收縮潛伏期-刺激頸7處引起的靶肌收縮潛伏期。MEP檢查異常具體表現(xiàn)為①皮質(zhì)MEP潛伏期較長(zhǎng)；②中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng)；③刺激沒(méi)有引發(fā)MEP；④MEP波幅較健側(cè)下降至少50%；⑤MEP波形呈現(xiàn)異常。

腦梗死時(shí)病變部位不同，MEP檢查的異常率也有所不同[4]。腦干梗死和基底節(jié)梗死的患者其MEP異常率高，是因?yàn)檫@兩個(gè)部位的病變極易影響到運(yùn)動(dòng)中樞和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路[5]，使患者運(yùn)動(dòng)功能損傷。錐體束包括快纖維和慢纖維，當(dāng)病變只累及到快錐體束纖維而慢纖維功能保留時(shí)出現(xiàn)傳導(dǎo)減慢，表現(xiàn)為刺激皮層時(shí)MEP的潛伏期和CMCT延長(zhǎng)。若錐體束快纖維完全受損并且慢纖維不能被興奮，MEP表現(xiàn)為波形消失。若MEP表現(xiàn)為波形差，時(shí)限增寬、多相波是因?yàn)椴糠挚炖w維的功能得到保留。大面積腦梗死患者刺激大腦皮層時(shí)多表現(xiàn)為MEP波形缺失是因?yàn)槠べ|(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)被廣泛破壞。但是MEP波形缺失有時(shí)并不代表錐體束完全阻滯，也可能是由于大腦皮質(zhì)所受的刺激不足以使脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元突觸后電位興奮所導(dǎo)致的。

研究顯示，腦梗死患者M(jìn)EP皮質(zhì)潛伏期時(shí)間長(zhǎng)短與神經(jīng)功能損傷程度有關(guān)，兩者呈正相關(guān)，此外，中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng)也與神經(jīng)功能損傷程度呈正相關(guān)，MEP的檢查結(jié)果直接反應(yīng)了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的變化，檢查顯示越嚴(yán)重，表示其功能損害就越嚴(yán)重，癱瘓就越嚴(yán)重[6]。MEP檢查對(duì)腦梗死患者神經(jīng)功能損傷的嚴(yán)重程度判斷具有重要的意義。從神經(jīng)生理學(xué)的角度來(lái)看，運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)通常顯示為錐體束功能的恢復(fù)。MEP在腦梗死患者預(yù)后有重要臨床意義[7]。

3 皮層磁刺激靜息期檢查的發(fā)生機(jī)制及其對(duì)腦梗死的臨床價(jià)值

運(yùn)動(dòng)閾值是指在MEP檢查中，5次刺激大腦皮層中有3次誘發(fā)的MEP波幅>20μV所需的刺激強(qiáng)度（用%量度），運(yùn)動(dòng)閾值的升高提示運(yùn)動(dòng)功能損傷。MEP檢查刺激大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)既能產(chǎn)生興奮作用也能產(chǎn)生抑制作用，抑制作用表現(xiàn)為靜息期（SP）段出現(xiàn)。SP是反映大腦皮層抑制的參數(shù)。腦梗死患者的大腦皮層靜息期會(huì)發(fā)生變化。在患者患側(cè)及健側(cè)皮層SP均有改變。并且不同梗死程度和病程患者的SP變化也有所不同。腦梗死患者運(yùn)動(dòng)閾值及靜息期未檢測(cè)出結(jié)果的其大腦皮層興奮性無(wú)法確定，但是有研究顯示其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能康復(fù)的情況比可檢測(cè)出結(jié)果的患者差，是與其皮質(zhì)脊髓束功能損傷嚴(yán)重有關(guān)。臨床上對(duì)這部分患者可早期判斷預(yù)后并指導(dǎo)治療以及選擇康復(fù)措施有重要的意義[8]。SP對(duì)評(píng)價(jià)癲癇、腦卒中、運(yùn)動(dòng)異常、肌萎縮側(cè)索硬化癥、偏頭痛等有意義。研究中可觀(guān)察到SP對(duì)患肢痙攣發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能損傷的原理是其可調(diào)節(jié)腦梗死導(dǎo)致的患側(cè)及健側(cè)半球皮質(zhì)之間的興奮性失衡，使興奮性重新達(dá)到平衡，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。腦梗死后，患側(cè)半球?qū)?cè)半球興奮性的抑制減弱，造成健側(cè)半球的抑制解除。解除抑制的健側(cè)半球能通過(guò)經(jīng)胼胝體通路對(duì)患側(cè)半球發(fā)揮較強(qiáng)的抑制作用，從而加重患側(cè)半球神經(jīng)功能的減退。研究表明，低頻rTMS可降低健側(cè)半球的興奮性，降低健側(cè)半球?qū)紓?cè)半球的抑制作用；而高頻rTMS可提高患側(cè)半球的興奮性，重新激活患側(cè)半球，從而使雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)興奮性重新達(dá)到平衡，促進(jìn)腦梗死后神經(jīng)功能的恢復(fù)。損傷部位不同，腦梗死患者功能缺損和神經(jīng)電生理學(xué)改變也可能不同。運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的損傷表現(xiàn)為抑制不足，而皮質(zhì)下?lián)p傷表現(xiàn)為抑制增強(qiáng)。評(píng)價(jià)兩側(cè)大腦半球的興奮性特征、測(cè)定患側(cè)運(yùn)動(dòng)功能和評(píng)價(jià)這些參數(shù)在單一療程rTMS后的改變是選擇個(gè)體化rTMS參數(shù)的基礎(chǔ)。在腦梗死患側(cè)半球，單一療程的易化性rTMS能改善癱瘓手的運(yùn)動(dòng)行為和皮質(zhì)脊髓輸出，但效果短暫。有研究表明rTMS治療聯(lián)合物理治療，是改善腦梗死患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的理想方法[9]。rTMS治療的效果在于刺激頻率、強(qiáng)度、刺激間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間的選擇，針對(duì)不同梗死部位及運(yùn)動(dòng)功能損傷的患者其參數(shù)應(yīng)有所不同，應(yīng)根據(jù)其MEP檢查、運(yùn)動(dòng)閾值及SP的結(jié)果制定個(gè)性化治療參數(shù)。腦梗死患者rTMS治療的安全性主要在于是否引起癇性發(fā)作、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和大腦高級(jí)神經(jīng)功能紊亂以及繼發(fā)性腦出血。對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和急性腦梗死患者的觀(guān)察表明，按臨床常規(guī)參數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用rTMS技術(shù)治療基本上是安全的。rTMS不僅僅可用于改善腦梗死患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，還被用于腦梗死失語(yǔ)的治療。低頻rTMS可抑制右側(cè)Broca區(qū)，降低皮質(zhì)興奮性，改善患者的語(yǔ)言功能，尤其在改善圖片命名功能效果顯著。rTMS還可改善腦梗死后抑郁的情況[10]。應(yīng)用rTMS對(duì)腦梗死后神經(jīng)功能的康復(fù)有積極影響，結(jié)合其他的康復(fù)治療，或許能取得更顯著或持久的效果。在最佳刺激參數(shù)、大腦半球皮層損害程度、腦梗死病程、藥物治療等對(duì)腦梗死后運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的影響還需進(jìn)一步研究。

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