急性腦卒中合并肺感染后的氣管切開(kāi)護(hù)理新進(jìn)展

摘要：腦卒中因其在我國(guó)的高發(fā)病率、高病死率、高致殘率[1]，已成為嚴(yán)重危害人民健康的疾病，而肺部感染是腦梗死最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[2]，一旦發(fā)生肺部感染，不僅延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，還增加了患者病死率[3]。氣管切開(kāi)是臨床搶救呼吸衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的意識(shí)障礙，排痰困難的患者的重要手段，通過(guò)保證氣道通暢、利于排痰，有助于感染的控制[4]。保持病室溫度和濕度的恒定，堅(jiān)持操作時(shí)的無(wú)菌操作規(guī)程，加強(qiáng)氣管內(nèi)套管的護(hù)理，預(yù)防呼吸道的感染，防止并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者的順利脫管等方面的術(shù)后護(hù)理，在患者的治療過(guò)程中起著非常關(guān)鍵的作用[5]。

關(guān)鍵詞：腦卒中合并肺感染；氣管切開(kāi)；護(hù)理；新進(jìn)展

氣管切開(kāi)是臨床搶救呼吸衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的意識(shí)障礙排痰困難的患者的重要手段，通過(guò)保證氣道通暢、利于排痰，有助于感染的控制。做好氣管切開(kāi)的術(shù)后護(hù)理，在患者的治療過(guò)程中起著非常關(guān)鍵的作用。現(xiàn)將近年來(lái)對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理措施

1.1病室環(huán)境 將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在20℃～23℃，濕度保持在58%～72%。室內(nèi)3次/d含氯制劑擦拭，經(jīng)常灑水，或應(yīng)用加濕器。定時(shí)以紫外線消毒室內(nèi)空氣[6]，減少人員探視，定期做室內(nèi)空氣培養(yǎng)及痰培養(yǎng)。

1.2體位護(hù)理 氣管切開(kāi)患者應(yīng)取半臥位，頸下略墊高使頸伸展保持呼吸道通暢，患者的頭部位置不宜過(guò)高或過(guò)低，一般在15°～30°，有利于靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物返流呼吸道，在患者翻身時(shí)應(yīng)使其頭頸軀體處于同一軸線，防止套管因旋轉(zhuǎn)角度太大影響通氣而致窒息[7]。

1.3吸痰護(hù)理

1.3.1吸痰時(shí)機(jī) 一般是在床旁聽(tīng)到患者咽喉部有痰鳴音，患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警，氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰。在非緊急情況下應(yīng)選擇餐前15min徹底吸痰，進(jìn)餐中、餐后30min內(nèi)避免吸痰，防治胃內(nèi)容物返流，保持呼吸道通暢[8]。

1.3.2吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，動(dòng)作要輕柔，15s/次，如痰液較多者，3～5min后重吸。吸痰前吸高濃度氧氣3min/次，改善因吸痰造成的缺氧。

1.3.3濕化護(hù)理 痰液黏稠不易吸出時(shí)，可遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+糜蛋白酶4000U+氨溴索注射液4ml，霧化吸入，3次/d，30min/次，每次吸痰后翻身、叩背，以稀釋痰液，利于痰液排出，預(yù)防呼吸道感染[9]。

1.4氣管內(nèi)套管的護(hù)理 氣管內(nèi)套管應(yīng)每隔3～5h取出1次，用無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗，待干后放入套管內(nèi)，以防分泌物阻塞。至少更換套管1次/w，定期做細(xì)菌培養(yǎng)。

1.5切口護(hù)理 切口敷料更換2次/d，保持局部清潔干燥，更換敷料時(shí)用75% 酒精棉球消毒切，經(jīng)常檢查創(chuàng)口周?chē)つw有無(wú)感染或濕疹[10]。

2 預(yù)防呼吸道感染

氣管切開(kāi)后，因切口與外界直接相通，再加上自身機(jī)體抵抗力下降，從而導(dǎo)致呼吸道感染[11]，因此，在護(hù)理操作中有針對(duì)性的進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，降低醫(yī)源性呼吸道感染十分重要[12]，主要措施包括。

2.1加強(qiáng)口腔護(hù)理，2次/d，使用1.5%碳酸氫鈉液清洗口腔，對(duì)預(yù)防口腔感染明顯強(qiáng)于生理鹽水對(duì)照組。

2.2各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范，切斷外源傳播途徑，護(hù)理人員在護(hù)理患者前后均應(yīng)洗手，特別是吸痰前后均要洗手，吸痰時(shí)帶手套[13]。

2.3各種接觸氣管內(nèi)的器械材料，如氣管導(dǎo)管、吸痰管等均應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌；霧化器及其管道、吸引器導(dǎo)管及貯液瓶應(yīng)每天清洗，用后嚴(yán)格消毒。

3 心理護(hù)理

關(guān)心體貼患者，給予精神安慰。患者經(jīng)氣管切開(kāi)術(shù)后不能發(fā)音，可采用書(shū)面交談或動(dòng)作表示，預(yù)防患者因急躁而自己將套管拔出，必要時(shí)可設(shè)法固定雙手。

4 氣管切開(kāi)常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理

4.1脫管 術(shù)后發(fā)生脫管的原因多因套管選配不當(dāng)，氣管套管偏短，大小不合適；頸部腫脹消退；頸部繃帶沒(méi)有及時(shí)調(diào)整，相對(duì)較松；套管固定不牢；氣管套管脫落是臨床較常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，患者常會(huì)出現(xiàn)紫紺、呼吸困難，以致窒息死亡。因此，對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)后患者應(yīng)嚴(yán)密觀察，經(jīng)常查看套管位置是否居中，吸痰管能否順利插入以及患者的呼吸有無(wú)阻力。發(fā)生脫管時(shí)應(yīng)積極搶救，在保持呼吸道暢通的前提下，盡快將脫出的套管準(zhǔn)確無(wú)誤地插入[14]。

4.2出血 可分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血[15]。

4.2.1原發(fā)性出血多與手術(shù)有關(guān)，一旦出血可由氣管切開(kāi)時(shí)止血不徹底，或?qū)Ч軌浩取⒋碳ぃ祫?dòng)作粗暴等損傷氣管壁造成。患者感覺(jué)胸骨柄處疼痛或痰中帶血。一旦發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管壓迫止血，應(yīng)徹底結(jié)扎止血 ，避免加壓止血。

4.2.2繼發(fā)性出血較少見(jiàn)，但多為動(dòng)脈損傷而引起的，是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生原因與傷口感染、切口過(guò)低或偏斜、選擇的套管過(guò)粗或過(guò)長(zhǎng)、血管畸形而誤傷等有關(guān)[16]。發(fā)生繼發(fā)性出血應(yīng)立即插入帶氣囊的套管，充氣加壓，清除下呼吸道中的血液，以保持呼吸通暢，并請(qǐng)胸外科協(xié)助開(kāi)胸修補(bǔ)出血的血管。

4.3皮下氣腫，為氣管切開(kāi)術(shù)比較多見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生于頸部，嚴(yán)重者氣腫可發(fā)展至頭、脾、腹等部位[17]。以手觸診有捻發(fā)音或握雪感，常見(jiàn)原因與軟組織分離過(guò)多、氣管切口過(guò)長(zhǎng)、皮膚切口縫合過(guò)緊等因素有關(guān)。對(duì)皮下氣腫的處理應(yīng)根據(jù)氣腫發(fā)生的原因作針對(duì)性治療，可用甲紫在氣腫邊緣畫(huà)以標(biāo)記，以利觀察進(jìn)展情況，少量又無(wú)擴(kuò)展傾向者一般不需特殊處理，可在48h內(nèi)自行吸收。

4.4感染 亦為氣管切開(kāi)常見(jiàn)的并發(fā)癥，常見(jiàn)原因有以下幾個(gè)方面：

4.4.1環(huán)境 環(huán)境中的空氣不再經(jīng)鼻咽部的過(guò)濾而直接進(jìn)入肺內(nèi)，失去了上呼吸道對(duì)吸入空氣的濕潤(rùn)、溫暖及濾過(guò)作用，同時(shí)，由于氣道濕化不夠，造成氣管內(nèi)分泌物黏稠阻塞管腔。

4.4.2醫(yī)源性 如通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的手、呼吸設(shè)備、治療用具等直接或間接地把細(xì)菌傳給氣管切開(kāi)患者而發(fā)生肺部感染。通過(guò)加強(qiáng)氣管切開(kāi)病室的管理，提高機(jī)體免疫力，加強(qiáng)氣道管理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定時(shí)做痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)以預(yù)防肺部感染的發(fā)生[18]。

5 氣管內(nèi)套管的堵管與拔管

拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對(duì)氣管切開(kāi)的依賴(lài)心理時(shí)，才能進(jìn)行堵塞試驗(yàn)。堵管時(shí)，一般第1d塞住1/3，第2d塞住1/2，第3d全堵塞，如堵24～48h后無(wú)呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳嗽即可拔管[19]。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏2～3d即可愈合，愈合不良時(shí)可以縫合[20]。

6 小結(jié)

氣管切開(kāi)的目的是為了保持患者呼吸道通暢，改善各種原因引起的呼吸困難，提高血氧飽和度，改善組織缺氧，但氣管切開(kāi)后可直接與外界相通，易使細(xì)菌直接侵入，導(dǎo)致患者免疫力下降及各種并發(fā)癥的發(fā)生[21]。因此，在患者氣管切開(kāi)的護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員首先要有高度的責(zé)任心，其次一定要有熟練的護(hù)理技術(shù)，嚴(yán)格的無(wú)菌觀念和消毒隔離措施，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，才能使患者順利度過(guò)危險(xiǎn)期，提高治愈率，降低死亡率和并發(fā)癥，進(jìn)而提高患者的護(hù)理質(zhì)量。

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編輯/成森