急性闌尾炎并急性胃潰瘍穿孔1例

摘要：急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位。轉移性右下腹痛及闌尾點壓痛、反跳痛為其常見臨床表現，但是急性闌尾炎的病情變化多端。右下腹闌尾區（麥氏點）壓痛，則是該病重要體征。穿孔的類型主要取決于潰瘍的部位，其次決定于潰瘍發展的進程與周圍組織器官。十二指腸潰瘍發生率高于胃潰瘍。潰瘍病穿孔在發生穿孔的初期，患者面色蒼白，四肢發涼，出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降，體溫不升，呼吸短促。約1～4h 以后，患者覺四肢溫暖，面色恢復常態，脈搏有力，血壓回升，體溫可略高于正常。

關鍵詞：急性闌尾炎；急性胃潰瘍穿孔；手術治療

急性闌尾炎是臨床最常近的疾病。潰瘍病穿孔均有胃痛或潰瘍病史，闌尾炎的腹痛是轉移，不是擴大；潰瘍病穿孔后痛主要在右下腹，但上腹仍有痛；轉移痛是原來腹痛部位的痛消失。發病早期即表現為局限性腹膜炎與急性闌尾炎發病情況不符，急性闌尾炎穿孔一般需24h以上，進程較緩，且開始腹痛可為陣發性逐漸加重，潰瘍病穿孔為聚發腹痛，十分劇烈，燒灼樣，伴有肩部或肩腫部放射。

1 臨床資料

患者，男，30歲，漢族，服刑人員，因“突發上腹疼痛20h+”于2015年1月17日 21：00入院。腹痛呈持續性脹痛，逐漸加重并彌漫至全腹，無放射致背部不適，伴惡心、反酸、噯氣，嘔吐數次，嘔吐物為胃內容物，低熱T38.5℃，無寒戰，無嘔血、黑便，于當地醫院予以抗炎補液（具體不詳）等對癥支持治療，癥狀無緩解。自訴有“胃炎”病史。查體：T38.2℃，P75次/min，R20次/min，BP106/69mmHg。肥胖，急性痛苦病容，咽部未見充血，扁桃體不大，心肺無特殊。腹膨，未見腸型及蠕動波，板狀腹，全腹壓痛，以劍突下及右下腹為重，伴反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，雙腎區無叩痛，未捫及腹部包塊，Murphy征陰性，移濁陰性，腸鳴音弱，2次/min。輔助檢查：血常規：WBC：21.7×109/L，N：91.2%，隨機血糖5.7mmol/L，尿嗎啡試驗（+）。腹部CT示：①消化道穿孔？②急性闌尾炎征象，闌尾穿孔？髂窩及盆腔積液，性質考慮為膿腫，胸部正側位片、心電圖未見明顯異常。入院診斷：腹痛原因：①闌尾穿孔？②胃十二指腸穿孔？完善術前準備，在連硬膜外麻醉下急診行剖腹探查術，手術取右中下腹探查切口約10.0cm長縱行切口，術中見腹膜充血水腫，闌尾位于盲腸后位，約8.0×0.8cm，未見膿性分泌物附著，闌尾表面水腫、充血，可捫及多枚糞石，未見穿孔。遂向上探查，于胃竇部前壁可捫質硬胼胝體樣改變，向右上腹中線弧形延長切口約8.0cm，見上腹腔、肝門部有大量“黃色膿性”滲出液，吸盡。探查肝、膽無異常，見胃竇部前壁水腫，胃竇部前壁有一穿孔，呈胼胝體樣改變，捫及質硬，大小約0.8×0.8cm，穿孔內不斷有黃綠色滲出液溢出，腸管及肝臟表面有少許白色膿苔，于穿孔處取部分胃壁組織留送病檢，行胃穿孔修補術及闌尾切除術，留置溫氏孔引流管及盆腔處引流管各一枚。術后抗炎、對癥、補液治療，因患者術后出現切口感染，約1月后完全康復出院。病理結果回示：①慢性闌尾炎伴急性發作；②（胃竇胃小彎）小塊胃壁組織急慢性炎伴潰瘍形成，另見壞死及炎性滲出物凝塊。

2 討論

急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥，闌尾切除術是本病的合理治療，絕大多數患者能夠早期就醫、早期確診、早期手術，收到良好的治療效果[1]。臨床上胃十二指腸潰瘍急性穿孔常與急性闌尾炎相鑒別，區別在于：①腹部X線或CT有無膈下游離氣體；②腹部體征；③病史。右下腹壓痛是急性闌尾炎最常見的重要體征，壓痛點通常位于麥氏點，可隨闌尾位置改變而改變，但壓痛位置始終在一個固定位置上。發病早期腹痛尚未轉移至右下腹時，右下腹便可出現固定壓痛。壓痛的程度與病變的程度相關。但即使炎癥重，壓痛波及全腹，但闌尾位置壓痛仍最明顯。急性穿孔是胃十二指腸潰瘍的嚴重并發癥，腹痛以突發為主，呈刀割樣難忍，并迅速擴散至全腹，疼痛難忍，可有面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等表現，其嚴重程度與患者年齡、全身情況、穿孔部位、穿孔大小和時間以及是否空腹穿孔密切有關。體查多數呈板狀腹，腸鳴音消失；部分患者消化液可沿結腸旁溝向下流至右下腹，引起右下腹疼痛，但體查仍以劍突下壓痛為主；很小的穿孔彌漫性腹膜炎體征不是很明顯，有時候發病的前期，大網膜會主動包裹穿孔部位，選擇腹部立位平片往往不支持診斷。對于這種急性闌尾炎伴發上消化道穿孔少見病例，如CT或腹部立位片已明確診斷上消化道穿孔而不排除闌尾炎穿孔，最好取右上腹直肌旁切口，根據術中情況決定是否向下沿切口；如CT或腹部立位片不明確上消化道穿孔，但體征以右下腹麥氏點固定壓痛、反跳痛，劍突下明顯壓痛，最好取右下腹直肌旁切口，這樣操作起來更容易些，術后恢復快。

該例患者入院時自述腹痛呈持續性脹痛，逐漸蔓延至全腹，且時間長約20h+。查體以劍突下及右下腹為重，尿嗎啡試驗陽性，考慮患者于外院已使用止痛針止痛，掩蓋病情，使患者癥狀、體征表現不明顯，導致醫生診斷病情不明確。但入院腹部CT已考慮消化道穿孔可能及闌尾炎征象并穿孔可能，且既往有“胃炎”病史，筆者認為管床醫師未結合影像、既往史及體征進行具體分析，作出明確診斷，選擇剖腹探查手術切口最佳方式。

參考文獻：

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