手術部位感染干預評價

目前各種SSI相關性研究范圍較廣，內容繁雜，對血糖、肥胖、術中體溫、圍手術期抗菌藥物治療、住院時間等等相關性因素均進行了多角度的研究，但均未形成一個新的系統性的指導性標準，目前臨床工作中以及醫院標準化建設的標準制定中，仍繼續沿用之前的NNIS評分標準，沒有更加精確系統的SSI專用標準，未對臨床工作起到良好的指導作用。本文結合本院臨床實際情況回顧性對手術部位感染干預進行評價。

1 我院手術構成及SSI的發生特點

1.1我院地處城鄉結合部，為二級甲等醫院，定位于為屬地上百萬群眾的常見病、多發病及各種急危重癥的救助。

1.2在這種定位下，我院手術構成中急癥手術比例高，II、III類手術切口手術比例高，SSI防控壓力較大，見圖1、圖2。

1.3多年來，外科臨床出臺多項臨床質控細則，特別是感控辦SSI監測方案的制訂中，遵照國家標準并結合本院實際，形成了更加符合臨床規律、更加強調干預的監測方案。所以盡管急癥手術及II、III類手術切口較多，SSI防控壓力大，但是SSI發生率及切口非感染非甲級愈合的發生率多年來一直維持在一個相對較低的水平。

說明：a.半年取樣的原因：因醫院感染數及非甲非感染數發生率較低，如果以月為單位計算發生率，因樣本數較少，容易失去統計學意義；b.將SSI與非甲非感染一起統計的原因是考慮到臨床醫生診斷中將SSI主動規避為后者的因素。但是因為兩者發生的高危因素的一致性，防控環節的統一性，一起進行統計分析，更加科學合理。

1.4從圖3可以看出，2013年上半年之前，盡管SSI及非甲非感染率均維持在合理水平，但是并沒有因為堅持進行SSI監測而出現的預期的總發生率的下降。 從2013年下半年開始，開展了經過修訂的新的監測方案，突出了對過程的監測，加強了干預，整個的發生率出現了明顯的下降趨勢。

2 SSI監測方案的兩個階段

2.1 2013年上半年之前我院外科臨床與感控辦執行的SSI目標性監測方案與國家、省的指導方案基本一致，僅在監測手術類別等細節方面根據自己醫院的情況做出了調整，另外提出了我院獨有的表淺切口處置醫生專率之外，其他方面與衛生部指導方案無明顯差別。

2.2這一階段的SSI監測方案在實施上，也是和衛生部指導方案一致，具體做法就是：采取科室質控或感控網成員第一時間上報SSI病例報告卡，院感辦進行數據統計分析，針對高危因素提出反饋意見。

2.3但是鑒于SSI多發生在術后5～7d，上報的時間節點脫離了干預的關鍵時段，所以監測的結果及反饋對臨床的及時干預意義有限，而更加傾向于各種專率的計算、各種基線的確定、或數據上報，對后期研究更有意義。

2.4針對沒有根本上改善SSI發生率的這種情況，臨床質控及感控辦對SSI方案進行分析，認為：①目標性監測與綜合性監測分工不清，甚至有重復嫌疑；②缺失對過程的監測，從而對臨床的干預缺乏力度與依據，導致沒有顯著降低非甲級愈合率

2.5修訂后的方案 說明：修訂后的方案充分體現了科室質控及感控部門全程參與圍手術期的處置，對可能發生的問題進行預判以及時的干預，降低SSI的發生率，見圖4。

3 結合病例介紹針對過程的SSI監測方案

3.1綜合性監測出現預警 短期內連續兩例同類型手術或同一醫生連續兩例手術出現SSI的預警條件，見表1。

3.2啟動監測

3.2.1婦科門診于2014年8月29日收治一名中年女性，診斷為“卵巢腫瘤扭轉”，備行急癥手術。

3.2.2科室感控網醫生上報科室質控小組及感控辦，感控專職人員或科室感控網參加術前討論，患者基本情況：發現盆腔包塊10年，腹痛9h?；颊?0年前在當地查體發現盆腔包塊，直徑大小約6cm，告知\"卵巢囊腫\"，因無不適，未診療。9h前體位改變后出現持續性下腹疼痛，惡心嘔吐3次，曾在當地門診輸液治療，癥狀不減輕，來我院，門診以“卵巢囊腫蒂扭轉？”收入院。對該病例進行檢測指標，見表2。

3.2.3對醫生護士施行的各種術前準備操作的SOP進行觀察和指導：備皮、尿管置入等操作。

手術監測：①洗手、消毒過程SOP；②手術室隨手關門；③手術室內人員數量及走動；④術中體溫監測。

術后第3d查房：①觀察記錄體溫；②術后第2d換藥，觀察醫生換藥SOP，觀察切口；③預防性藥物應用情況。

術后第4d查房：①觀察切口輕度紅腫；②建議行血糖檢查，血糖高于正常7.8mmol/L，請內分泌會科診并應用降糖藥物；③主管醫生向患者及家屬交代病情， 告知切口愈合不良的可能。

術后第8d查房：①切口間斷拆線，切口愈合不良，部分裂開，深達肌層；②常規換藥，無膿性液體、無紅腫熱痛、分泌物透明油質。診斷為脂肪液化；③繼續控制血糖，每日換藥，切口肉芽生長良好； ④自2014年3月～9月共對婦科經腹子宮卵巢手術進行了這種針對過程的監測75例，其中13例因SRI*指數超過4，均有感控專職人員參與，其他SRI指數小于3的患者由科室感控網醫生及科室質控進行監測，并將跟蹤記錄表上交感控部門；⑤結果：在總共監測的75例患者中，無SSI發生，僅出現1例非甲非感染病例，更重要的是，在開展監測的整個過程中，對臨床醫護人員的感控觀念了有了一個質的提升。在接下來的6個月中，雖然已經停止了SSI監測，但是婦科所有手術未發生SSI，僅有1例非甲非感染病例發生，總發生率與監測期間無顯著差別，見圖5。

4 總結

在多年的外科臨床中，關于SSI高危因素的研究廣泛而深入，比如從內外因來講包括：患者因素和手術因素；而細分則涉及更多，如術前住院時間、年齡、BMI指數、血糖水平（術前、術后）、手術類別、備皮方式、術中體溫、擇期急癥、手術室環境、抗菌藥物使用、引流應用等，對各種高危因素的風險級別也有研究。

針對SSI高危因素的防控，在臨床、院感及其他領域也均有較深的研究，但是針對手術中即時的的監測及第一時間的干預往往因為主觀及客觀條件的制約出現缺失，我院通過對SSI監測兩個方案的制訂及回顧性研究，認為：只有嚴格針對圍手術期的各個環節的即時監測及第一時間的干預才會真正起到監測SSI高危因素、降低SSI發生率的作用。

編輯/成森