腹腔鏡肝血管瘤切除1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

1病歷資料

患者，女性，42歲，農(nóng)民，主因反復(fù)右上腹憋脹3個(gè)月，加重伴惡心1個(gè)月，無嘔吐、腹痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查B超示：肝多發(fā)血管瘤，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。發(fā)病以來皮膚、鞏膜無黃染，無發(fā)熱，無嘔血、黑便。既往無肝炎病史，腹軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，腹部未觸及包塊。以“肝血管瘤”收入院，入院后CT示：肝外形不大，肝右葉見一類圓形低密度影及一巨大團(tuán)塊軟組織密度影，邊界清楚，動(dòng)脈期邊緣點(diǎn)片狀強(qiáng)化，靜脈期及延時(shí)掃描病灶強(qiáng)化范圍擴(kuò)大，并向中心充填，最大徑約8.4*6.8cm，另S8段可見類圓形低密度灶，約2.2*2.2cm，考慮肝多發(fā)血管瘤，查肝功、腫瘤標(biāo)志物等均正常。于2013年10月11日在全麻下行腹腔鏡下肝血管瘤切除術(shù)。全麻滿意后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，臍上取10mm橫切口，建立氣腹，鏡下探查見：無腹水，膽囊及可見胃腸未見異常，肝臟表面光滑，邊緣銳利，質(zhì)軟，右肝占位突起于肝表面，并位于肝臟的邊緣，約8cm大小，呈類圓形（圖1），與術(shù)前CT相同，左肝未見異常。故決定行腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)，于劍突下3cm處放置10mmTrocar，右上腹經(jīng)右鎖骨中線、右腋前線分別放置5mmTrocar。改變體位為頭高足低，左傾，首先游離肝腎韌帶及肝十二指腸韌帶左側(cè)小網(wǎng)膜，放入12F紅尿管，經(jīng)文氏孔穿過并打結(jié)，但不打緊，備肝門阻斷時(shí)使用（圖2）。距瘤體邊緣約1.0cm處用電刀標(biāo)記切除線，依照標(biāo)記線用超聲刀、Ligasure逐步切開肝組織，用高頻電鉤止血，并用Homlock結(jié)扎較粗的管狀結(jié)構(gòu)，完整切除瘤體（圖3），取出紅尿管，用約3000ml鹽水沖洗創(chuàng)面，查無出血，無膽漏后，創(chuàng)面碰灑醫(yī)用膠，將標(biāo)本放入標(biāo)本袋中，因肝血管瘤為良性病變，標(biāo)本經(jīng)劍突下Trocar取出，從右上腹Trocar分別放置肝創(chuàng)面旁以及肝外側(cè)腹腔引流2根，清點(diǎn)紗布器械對(duì)數(shù)無誤后，縫合切口（圖4）。術(shù)畢。手術(shù)過程150min，手術(shù)順利，出血約150ml。患者術(shù)后第1d下床活動(dòng)，術(shù)后第2d訴切口疼痛緩解，未使用止痛藥物，有排氣，患者開始進(jìn)流食，患者術(shù)后3d引流少于10ml，無膽瘺，拔腹腔引流管，5d出院。患者術(shù)后1個(gè)月無不適癥狀。

圖1 肝血管瘤 圖2 肝門阻斷帶

圖3 肝斷面 圖4 腹部切口

2討論

肝血管瘤是較常見的肝臟良性腫瘤，病理學(xué)上以海綿狀血管瘤多見。30～50歲女性多見[1]，該疾病大多無癥狀，部分病患表現(xiàn)為反復(fù)上腹憋脹感，疼痛，部分病患體檢發(fā)現(xiàn)，CT及MRI可以明確診斷，并有助于了解瘤體的位置、大小、血供，以及與肝內(nèi)重要管道的關(guān)系。

1991年Reich[2]完成首例腹腔鏡肝臟腫瘤切除術(shù)，近年來，腹腔鏡肝血管瘤切除技術(shù)日漸成熟，相比開腹手術(shù)，其在創(chuàng)傷程度、恢復(fù)時(shí)間等方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。

但目前，腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)的手術(shù)指征還存在爭(zhēng)議，其中手術(shù)指征的爭(zhēng)議在于：肝臟血運(yùn)豐富，血管瘤易出血，出血后腔鏡下難以控制，瘤體的位置難以暴露。因此，要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，病變位于CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段的表面或邊緣，腔鏡下可以看見；瘤體直徑〉5cm，伴明顯的臨床癥狀[3] ；瘤體直徑〉10cm；瘤體直徑〈5cm，但B超、CT發(fā)現(xiàn)瘤體迅速增大，或出現(xiàn)明顯的癥狀[4]。腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)的禁忌癥：合并肝硬化、凝血功能異常、瘤體直徑〉15cm、病變大小影響第一和第二肝門的解剖等。

腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)的難點(diǎn)在于控制出血。通常首先放置好肝門阻斷帶，根據(jù)術(shù)中出血情況決定是否需要阻斷，該病患病變位于Ⅴ段，并且主要位于肝的邊緣，凸出肝表面，術(shù)前通過CT對(duì)血管充分的評(píng)估，術(shù)中首先做好了阻斷肝門的準(zhǔn)備，但未阻斷。隨著止血的設(shè)備的發(fā)展，斷肝時(shí)出血也越來越少，在開始切肝表面時(shí)，超聲刀工作面較Ligasure細(xì)，可以插入肝組織，肝表面沒有較粗的管道，能達(dá)到良好的止血切開效果，深面改用Ligasure切開肝實(shí)質(zhì)，〉3mm的管道使用Ligasure切割閉合，遇到較粗的管道，結(jié)合術(shù)前CT的信息準(zhǔn)確顯露后，用Homlock結(jié)扎切斷，如為較粗的肝蒂則可以使用Endo GIA切斷。在完全離斷肝組織之前，利用瘤體牽引顯露肝斷面，用高頻電刀徹底止血，之后在完全切除瘤體，完成對(duì)血管瘤的非解剖性切除，最后創(chuàng)面使用止血紗布或止血海綿和止血生物膠處理。此外術(shù)中要注意避免氣體栓塞的發(fā)生。

總之，腹腔鏡下肝血管瘤切除術(shù)，有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、切口美觀等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師操作，嚴(yán)格的手術(shù)指征，必要的止血設(shè)備，該手術(shù)是安全可行的。

參考文獻(xiàn)：

[1] Choi BY，Nguyen MH，The diagnosis and management of benign hepatic tumors[J].J Clin Gastroenterol，2004，39（6）：401-412.

[2] Reich H，McGlynn F，Delaprio J，etal.Laparoscopic excision of benign liver lesions[J].Obstet Gynecol，191，78：956-958.

[3] Yoon SS，Charny CK，F(xiàn)ong Y，et al.Diagnosis，management，and outcomes of 115 patients with hepatic hemangioma[J].J Am Coll Surg，2003，197：392-402.

[4] Giuliante F，Ardito F，Vellone M，etal.Reappraisal of surgical indication and approach for liver hemangioma：single-center experience on 74 patients[J].Am J Surg，2011，201：741-748.

編輯/馮焱