B超引導(dǎo)先建雙微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下鈥激光治療復(fù)雜性腎結(jié)石

摘要：目的 探討B(tài)超引導(dǎo)先建雙微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下鈥激光碎石取出術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的方法、療效及安全性。方法 對55例接受俯臥位B超引導(dǎo)一次雙微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 55例均一期成功建立兩條皮膚腎臟通路，本組55例患者均成功行一期取石，一期取凈結(jié)石率87.2%（48/55），二期原通道，二期取凈結(jié)石率90.7%，有殘石者聯(lián)合體外震波碎石術(shù)，3個月內(nèi)結(jié)石總排凈率92.7%。手術(shù)時間110～160min，平均（130±20）min術(shù)中出血量50～150ml；平均（60±30）ml腎造瘺管留置時間平均5.7d，術(shù)后平均住院8.2d，無大出血，氣胸、腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 B超引導(dǎo)1期雙微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石具有損傷小，恢復(fù)快，住院時間短，結(jié)石清除率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療復(fù)雜性腎結(jié)石較好的微創(chuàng)方法之一。B超引導(dǎo)準(zhǔn)確穿刺是成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：B超；激光治療；復(fù)雜性腎結(jié)石

1 資料與方法

1.1一般資料 本組55例，男性29例，女性26例，年齡28～65歲，平均42歲。其中鹿角結(jié)石26例，鑄形結(jié)石29例，腎后結(jié)腸6例，腎結(jié)石合并L4以上結(jié)石2例，結(jié)石平均最大徑（4.3±1.2）cm，術(shù)前均行尿路CT+三維重建，觀察結(jié)石大小，位置及腎周圍哈器官的解剖結(jié)構(gòu)，伴泌尿系感染35例，術(shù)前均行中段尿培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性18例，17均為大腸埃希菌，1例大腸桿菌，術(shù)前根椐尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果抗感染治療5～7d。

1.2方法 患者均采取硬膜外麻醉，先取截石位，患側(cè)行輸尿管鏡下逆行輸尿管導(dǎo)管插管，直至腎盂，留置F5輸尿管導(dǎo)管，留置F16氣囊導(dǎo)尿管并固定輸尿管導(dǎo)管，取俯臥位，患側(cè)腹側(cè)墊高，仔細(xì)研究CT三維重建，KUB+IVP片，觀察腎與周邊臟器解剖關(guān)系，腎盂，腎盞結(jié)石大小，位置選擇合適的穿刺通道。在10肋間或12肋下，肩鉀下線與腋后線之間，在B超引導(dǎo)下自接近腎臟和接近結(jié)石到達(dá)腎盂和結(jié)石最短的穿刺路徑，腎后外組盞的皮膚通道。穿刺成功后，穿刺針有明顯頂住結(jié)石的感覺，撥出針蕊，輸尿管導(dǎo)管注水有尿液溢出，置入斑馬導(dǎo)絲，并固定好斑馬導(dǎo)絲，再于B超引導(dǎo)下找到夾角<55°背側(cè)盞結(jié)石，穿刺成功后，見有尿液流出，置入斑馬導(dǎo)絲并固定。先建離腎盂最近的通道，用擴(kuò)張器在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下順著穿刺角度依次使用F8-F16逐步擴(kuò)張，留置操作外鞘，用輸尿管鏡鈥激光直視下短時間將結(jié)石打碎成5mm左右并沖出體外，將操作外鞘留置腎盂內(nèi)，再建第二通道，順道導(dǎo)絲順著穿刺角度依次使用F8-F16逐步擴(kuò)張，留置操作外鞘，輸尿管鏡下鈥激光快速將結(jié)石碎成5mm左右，并見結(jié)石自沖洗液從第一通道流出體外，仔細(xì)檢查各盞，留置雙J管內(nèi)支架管引流，留置兩條腎造瘺管，并用絲線固定。

1.3術(shù)后3～4d復(fù)查尿路平片，無大于1cm結(jié)石后第5d撥除腎造瘺2條，多發(fā)殘留結(jié)石行原通道II期，單個小于1cm殘石，予以體外沖擊波碎石。

2 結(jié)果

55例患者均1期在B超引導(dǎo)下準(zhǔn)確命中目標(biāo)盞，建立雙通道，其中每次通道建立穿刺約2～5次，一期取石48例，其余7例行二期原通道碎石，一期取凈結(jié)石率87.2%（48/55），二期原通道，二期取凈結(jié)石率90.7%，有殘石者聯(lián)合體外震波碎石術(shù)，3個月內(nèi)結(jié)石總排凈率92.7%，手術(shù)時間110～160min、平均（130±20）min、術(shù)中出血量50～150ml；平均（60±30）ml。目標(biāo)盞中上盞49例89%，目標(biāo)盞中下盞6例11%。腎造瘺管留置時間平均5.7d、術(shù)后平均住院8.2d、術(shù)后輸血患者1例、無嚴(yán)重大出血、無感染性休克、氣胸、腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1目前常用導(dǎo)引技術(shù)主要功能為超聲，X線，CT，MR等。而超聲是應(yīng)用最廣的引導(dǎo)技術(shù)，因價格低廉，無放射等特點，已成為下級醫(yī)院開展PCNL術(shù)常規(guī)引導(dǎo)手術(shù)工具。

3.2盡管PCNL已成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法，但而復(fù)雜性結(jié)石的結(jié)構(gòu)，位置復(fù)雜，單個通道碎石在結(jié)石分支時較為困難，難以將結(jié)石取盡，如強(qiáng)行過度擺動腎鏡進(jìn)入各個腎盞尋找結(jié)石，易導(dǎo)致腎皮質(zhì)及腎盂撕裂而造成嚴(yán)重大出血.故臨床上可采用多通道方法取石，以提高結(jié)石清除率，但因通道大，標(biāo)準(zhǔn)通道F20以上，相應(yīng)腎實質(zhì)損傷，周圍臟器損傷和嚴(yán)重出血的風(fēng)險相應(yīng)增加。而MPCNL因通道小，損傷小，出血率明顯降低等優(yōu)點。在臨床實踐充分證明在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中的有效性。相對傳統(tǒng)的開放手術(shù)，PCNL更微創(chuàng)，損傷更小，并發(fā)癥更少，高取石率等突出特點，近年來已在國內(nèi)廣泛開展，已成為腎結(jié)石的主要治療手段之一。但因其通道小，術(shù)中水壓高才清晰，但回流差等原因造成腎盂內(nèi)壓明顯升高，在治療復(fù)雜性結(jié)石或鑄形結(jié)石時，因手術(shù)時間相對較長，尿源性感染性休克的患者屢見不鮮，大大增加了患者的費用，嚴(yán)重時危及生命。如何找到一種既損傷小，又能有郊提高清石率的方法，一直是臨床醫(yī)生努力的方向。近2年來我們應(yīng)用先建雙微道輸尿管鏡鈥激光碎石治療復(fù)雜性結(jié)石觀察結(jié)石取凈率和效率明顯提高。而我院采用B超引導(dǎo)一期雙微通道碎石：遵循沖洗液回流原則，使腎盂內(nèi)壓始終保持相對低的水平，克服了復(fù)雜性結(jié)石或鑄形結(jié)石因結(jié)石體積大，角度大，單一通道取石率較低。術(shù)前先建二通道與先建一通道取石后再建，腎臟解剖結(jié)構(gòu)正常，腎周無積液，腎內(nèi)無積血，技術(shù)要求更低，操作更容易，并發(fā)癥相對減少。碎石過程中小結(jié)石自沖洗液從第一通道流出體外，大大節(jié)約了碎石之后沖出結(jié)石的時間。

綜合上述：B超引導(dǎo)1期雙微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下鈥激光治療復(fù)雜腎結(jié)石能有效降低腎盂內(nèi)壓，節(jié)省手術(shù)時間，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提高取石率，實際臨床應(yīng)用價值，由于病例偏少，經(jīng)驗不足，尚需更多的病例和時間觀察。

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編輯/哈濤