172份化療藥不合理醫囑分析點評

摘要：目的 對我院化療藥不合理使用情況進行分析點評，以促進臨床化療藥的合理應用。方法 選取我院靜脈用藥調配中心2012年1月～2015年5月發現攔截的172份化療藥不合理醫囑，根據《藥物臨床信息參考（2008版）》、法定藥品說明書等進行整理歸類和回顧性分析。結果 化療藥不合理使用涉及藥物20種，排名前六位的依次是奈達鉑、依托泊苷、卡鉑、鹽酸表柔比星、鹽酸吡柔比星、奧沙利鉑，共138份，占80.2%。醫囑存在問題表現為溶媒不適宜（47.7%）、藥物用量不適宜（30.2%）、溶媒用量錯誤（19.8%）、溶媒不適宜且溶媒用量錯誤（1.7%）、用藥濃度偏大且溶媒錯誤（0.6%）。結論 將化療藥不合理醫囑分析點評結果與臨床分享，有側重的對臨床醫務人員進行培訓，鞏固化療藥合理用藥知識，提高合理用藥率。

關鍵詞：靜脈用藥調配中心；化療藥；合理用藥

惡性腫瘤嚴重威脅人類的健康和生命，化療則是其主要治療方法。正確合理地應用化療藥是提高腫瘤患者生存率和生活質量，降低病死率、復發率和藥物毒副作用發生率的重要手段[1]。靜脈用藥調配中心（PIVAS）通過審方工作，參與臨床用藥決策，減少用藥錯誤，提高合理用藥水平[2]，及時攔截不合理醫囑，對臨床的治療工作具有極其重要的作用。本研究通過對我院PIVAS發現攔截的化療藥不合理醫囑進行分析點評，旨在提高化療藥合理用藥率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院PIVAS 2012年1月～2015年5月發現攔截的172份化療藥不合理醫囑進行回顧分析。

1.2參考依據《藥物臨床信息參考（2008版）》、藥品說明書。

1.3方法 利用Excel工作表對不合理醫囑進行統計，分析化療藥不合理用藥原因。

2 結果

2.1化療藥不合理使用排名情況 172份化療藥不合理醫囑中涉及藥物20種，在所有不合理醫囑中，注射用奈達鉑占40份，依托泊苷注射液占32份，卡鉑注射液占21份，注射用鹽酸表柔比星占16份，注射用鹽酸吡柔比星占15份，注射用奧沙利鉑占14份，注射用培美曲塞二鈉占7份，多西他賽注射液占4份，注射用順鉑（凍干型）占4份，注射用紫杉醇（白蛋白結合型）占3份，注射用鹽酸吉西他濱占3份，注射用洛鉑占3份，重組人血管內皮抑制素注射液占2份，注射用環磷酰胺占2份，注射用阿糖胞苷、氟尿嘧啶注射液、注射用三氧化二砷、注射用異環磷酰胺、注射用左亞葉酸鈣、注射用紫杉醇脂質體各占1份（共6份）。

2.2我院PIVAS發現攔截的化療藥不合理醫囑分類。

2.2.1溶媒不適宜有82例，涉及藥物12種。卡鉑溶媒應為5%葡萄糖注射液，溶媒選擇生理鹽水有20例，溶媒選擇5%氯化鈉注射液有1例。鹽酸表柔比星溶媒應為生理鹽水，溶媒選擇5%葡萄糖注射液有16例。鹽酸吡柔比星溶媒應為5%葡萄糖注射液，溶媒選擇生理鹽水有13例，溶媒選擇10%葡萄糖注射液有1例。奧沙利鉑溶媒應為5%葡萄糖注射液，溶媒選擇生理鹽水有9例，溶媒選擇10%葡萄糖注射液有2例。奈達鉑溶媒應為生理鹽水，溶媒選擇5%葡萄糖注射液有8例。洛鉑不能使用氯化鈉溶液溶解，溶媒選擇生理鹽水有3例。順鉑（凍干型）溶媒應為生理鹽水或5%葡萄糖氯化鈉注射液，溶媒選擇5%葡萄糖注射液有3例。鹽酸吉西他濱溶媒應為生理鹽水，溶媒選擇5%葡萄糖注射液有1例，溶媒選擇5%葡萄糖氯化鈉注射液有1例。培美曲塞溶媒應為生理鹽水，溶媒選擇5%葡萄糖注射液有1例。異環磷酰胺溶媒應為生理鹽水或5%葡萄糖注射液，溶媒選擇10%葡萄糖注射液有1例。紫杉醇脂質體溶媒應為5%葡萄糖注射液，溶媒選擇生理鹽水有1例。左亞葉酸鈣溶媒應為生理鹽水，溶媒選擇5%葡萄糖注射液有1例。

2.2.2藥物用量不適宜有52例，涉及藥物11種。按體表面積或濃度要求計算，用藥劑量或濃度偏大的有50例，其中依托泊苷30例，培美曲塞6例，多西他賽4例，奧沙利鉑3例，環磷酰胺2例，鹽酸吡柔比星、氟尿嘧啶、三氧化二砷、鹽酸吉西他濱、順鉑（凍干型）各1例（共5例）。用藥劑量偏小的有2例，分別為阿糖胞苷1例，依托泊苷1例。

2.2.3溶媒用量錯誤有34例，涉及藥物2種。奈達鉑溶媒應為生理鹽水500ml，溶媒選擇生理鹽水250ml的有29例，溶媒選擇生理鹽水100ml的有3例。重組人血管內皮抑制素媒應為生理鹽水500ml，溶媒選擇生理鹽水100ml的有2例。

2.2.4溶媒不適宜且溶媒用量錯誤有3例，為紫杉醇（白蛋白結合型）。

2.2.5用藥濃度偏大且溶媒錯誤1例，為依托泊苷。

3 討論

3.1通過繪制化療藥不合理使用情況柏拉圖可知，奈達鉑、依托泊苷、卡鉑、鹽酸表柔比星、鹽酸吡柔比星、奧沙利鉑不合理使用共138份，占80.2%，PIVAS可采取重點加強此6種化療藥合理用藥知識的宣講，同時向臨床科室發放藥品說明書等措施，來積極促進我院化療藥的合理應用。

3.2化療藥不合理醫囑點評

3.2.1溶媒不適宜 溶媒使用不當為不合理醫囑中最普遍現象，82例溶媒不適宜醫囑中出現頻率最高的是卡鉑、鹽酸表柔比星、鹽酸吡柔比星、奧沙利鉑、奈達鉑。化療藥溶媒使用不當，會出現降解、變色、沉淀等，影響治療效果，甚至出現藥害性不良事件。卡鉑說明書規定，臨用前把本品加入到5%葡萄糖注射液250～500ml中靜脈滴注。鹽酸表柔比星單藥治療時，一次60～90mg/m2，溶于滅菌注射用水或生理鹽水20ml中，靜脈注射3～5min，通常每21d1次，也可加入生理鹽水100～200ml靜脈滴注[3]。鹽酸吡柔比星難溶于生理鹽水，可用10ml的5%葡萄糖注射液或注射用水溶解。奧沙利鉑不能與氯化鈉（包括各種濃度的氯化鈉溶液）或其他藥物配伍[4]，應選擇250～500ml的5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注。奈達鉑不宜使用氨基酸輸液以及PH5以下的酸性輸液（如電解質補液、5%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液），應使用生理鹽水溶解后，再稀釋至500ml。洛鉑使用氯化鈉溶液溶解會增加其降解，可選擇5%葡萄糖注射液。順鉑（凍干型）說明書要求使用0.9%氯化鈉或5%葡萄糖氯化鈉注射液溶解稀釋后靜脈滴注。鹽酸吉西他濱每0.2g至少加入生理鹽水5ml（只能用生理鹽水溶解）給藥時再用生理鹽水作進一步稀釋。培美曲塞只建議用生理鹽水（不含防腐劑）溶解稀釋，其他稀釋液和其他藥物與其能否混合尚未確定，因此不推薦使用。異環磷酰胺說明書要求使用滅菌注射用水溶解后再用生理鹽水或5%葡萄糖注射液500～1000ml稀釋后靜脈滴注至少30min以上。紫杉醇脂質體說明書要求溶媒使用5%葡萄糖注射液。左亞葉酸鈣說明書要求溶媒使用生理鹽水。以上化療藥在使用過程中，出現了溶媒選擇與使用要求相悖的現象，故溶媒選擇不適宜。

3.2.2藥物用量不適宜 醫囑1：500ml生理鹽水加1.2g依托泊苷靜脈滴注，該藥說明書中規定，稀釋后最終濃度不超過0.25mg/ml（濃度越低，穩定性越大），此醫囑濃度為2.4mg/ml，故用藥濃度偏大。醫囑2：100ml生理鹽水加800g（八千支）培美曲塞靜脈滴注，該藥過量可導致骨髓抑制，表現為中性粒細胞減少、血小板減少和貧血。醫囑3：250ml生理鹽水加940mg多西他賽（齊魯）靜脈滴注，多西他賽射液說明書中規定，其最終濃度不超過0.74mg/ml，該醫囑濃度為3.76mg/ml，用藥濃度偏大，同時該藥過量時，尚無解毒藥可用，會出現骨髓抑制、外周神經毒性及黏膜炎，甚至出現藥害性不良事件。醫囑4：250ml5%葡萄糖注射液加235g奧沙利鉑靜脈滴注，該藥單藥應用時，一次劑量應不超200mg/m2，以避免神經毒性，該醫囑用藥量偏大。醫囑5：100ml生理鹽水加400g環磷酰胺靜脈滴注，該藥應用的最大劑量為18g/m2，此醫囑用藥量偏大。醫囑6：100ml5%葡萄糖注射液加750mg鹽酸吡柔比星靜脈滴注，該藥一次劑量為25～40mg/m2，此醫囑用藥量偏大。醫囑7：50ml5%葡萄糖注射液加16.25g氟尿嘧啶靜脈滴注，該藥1d劑量為300～500mg/m2，此醫囑用藥量偏大。醫囑8：500ml生理鹽水加500mg三氧化二砷靜脈滴注，該藥1d用量0.15mg/kg或一次5～10mg，用藥過量可引起急性中毒，此醫囑用藥量偏大。醫囑9：100ml生理鹽水加1300g鹽酸吉西他濱靜脈滴注，該藥推薦劑量1g/m2，此醫囑用藥量偏大。醫囑10：500ml生理鹽水加450mg順鉑（凍干型）靜脈滴注，該藥說明書中規定，靜脈滴注最大劑量不應超過120mg/m2，此醫囑用藥量偏大。醫囑11：500ml生理鹽水加1mg阿糖胞苷靜脈滴注，該藥說明書中規定，低劑量化療劑量為200mg/m2，此醫囑用藥量偏小。醫囑12：250ml生理鹽水加5mg依托泊苷靜脈滴注，該藥說明書中規定，1d劑量60：～100mg/m2，小兒1d劑量100～150mg/㎡，此醫囑用藥量偏小。醫囑13：500ml5%葡萄糖注射液加300mg（3瓶）紫杉醇（白蛋白結合型）靜脈滴注，該藥說明書中規定，每瓶用20ml生理鹽水分散溶解，此醫囑溶媒不適宜且溶媒用量錯誤。醫囑14：250ml5%葡萄糖注射液加100mg依托泊苷靜脈滴注（濃度為0.4mg/ml），該藥說明書中規定，靜脈滴注本品，需用氯化鈉注射液稀釋，濃度不超過0.25mg/ml（濃度越低，穩定性越大），且該藥在5%葡萄糖注射液中不穩定，可形成微細沉淀，此醫囑用藥濃度偏大且溶媒錯誤。

3.2.3溶媒用量錯誤 奈達鉑主要由腎臟排泄，應用中須確保充分的尿量以減少尿中藥物對腎小管的毒性損失，其說明書規定，臨用前，用生理鹽水溶解后，再稀釋至500ml，靜脈滴注時間不應少于1h，滴完后需繼續輸液1000ml以上，溶媒選擇100ml或250ml生理鹽水溶媒量均不正確。重組人血管內皮抑制素說明書中規定，本品為靜脈給藥，臨用時將本品加入500ml生理鹽水中，勻速滴注3～4h，溶媒選擇100ml生理鹽水不正確。

綜上所述，通過分析我院化療藥不合理使用情況，可將分析點評結果與臨床分享，有針對性的對臨床醫務人員進行培訓，鞏固化療藥合理用藥知識，促進臨床化療藥的合理應用，提高合理用藥率，確保化療藥使用的安全性、有效性與合理性。

參考文獻：

[1]張夏蘭，韓赟，沈夕坤.我院化療藥醫囑點評分析[J].臨床合理用藥雜志，2015，8（3）：26.

[2]劉新春，米文杰，王錦宏.靜脈用藥調配中心（室）教程[M].第1版.上海：復旦大學出版社，2014：45.

[3]四川美康醫藥軟件研究開發有限公司編著.藥物臨床信息參考[M].第1版.重慶：重慶出版社，2008：384.

[4]四川美康醫藥軟件研究開發有限公司編著.藥物臨床信息參考[M].第1版.重慶：重慶出版社，2008：438.

編輯/哈濤