頸內靜脈置管的患者行血液透析的觀察與護理體會

摘要：目的 探討頸內靜脈置管的相關并發癥及護理對策。方法 對30例頸內靜脈置管患者的臨床資料進行分析和總結。結果 30例置管患者中，僅3例發生輕度感染，2例切口處滲血，1例導管栓塞。結論 嚴格遵守操作規程，通過有效的護理和預防，可降低導管感染、栓塞等并發癥的發生，延長導管使用時間。

關鍵詞：頸內靜脈置管；血液透析；并發癥；護理

近年來我國進入維持性血液透析的患者數目在逐年增加，建立和維持一個有效的血管通路是血液透析順利進行的前提。對于那些動靜脈內瘺尚未建立或內瘺閉塞的患者來說，頸內靜脈置管術是較為迅速的血液透析途徑之一[1]，為患者贏得了搶救治療的時間，因此，頸內靜脈置管術在臨床上得到日益廣泛的應用。但導管在使用過程中，易出現感染、脫落、栓塞等并發癥。為此，本科組織探討并實施了導管規范化操作流程，降低了留置導管并發癥的發生，取得了較為滿意的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇30例頸內靜脈置管行血液透析的患者，男20例，女10例，年齡19～78歲，其中急慢性腎功能衰竭25例，糖尿病合并腎功能衰竭5例。行血液透析2～3次/w，4～4.5h/次，置管時間20～70d，平均32d。

1.2方法 首選右側頸內靜脈，由技術熟練的腎臟科醫師在局麻下行置管術。患者去枕仰臥位，頭后仰15°～30°轉向左側，常規消毒鋪治療巾，局部麻醉，應用Seldinger技術置入導管，濃肝素封管備用。一般在動靜脈內瘺成熟后即可拔除導管。

2 護理對策

2.1心理護理 首次透析的患者因擔心自身的病情及家庭、經濟等各方面的原因，往往易出現悲觀、抑郁、失望、焦慮等不良情緒[2]。護理人員在接待患者時，應態度和藹，耐心講解疾病的預后，置管的注意事項，飲食管理的重要性，醫保的一些有利政策等，緩解其心理壓力，配合治療，同時督促家屬鼓勵支持患者，給予其家庭的溫暖，提高患者的生存率及生活質量。

2.2局部皮膚護理 導管中微生物主要來自皮膚，G+菌特別是金黃色葡萄球菌是最常見的原因[3]，加上患者局部循環障礙，皮膚不透氣，汗液過度積聚，致使皮膚表面的細菌更易于繁殖，因此要加強對穿刺點皮膚的護理。無菌透明敷料具有透氣性好、使用方便等優點，但經筆者科室臨床實踐，無菌透明敷料易出現松動現象，增加了感染的風險?，F改良后采用，夏季出汗較多，選用無菌紗布并用膠布妥善固定，其它季節可先貼無菌透明敷料，再用一塊無菌紗布覆蓋并用膠布固定。更換間隔時間為：隔日更換一次，如果紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時，應當立即更換。換藥時穿刺點常規使用碘伏消毒，觀察局部皮膚有無紅、腫、痛及分泌物，如有感染及時處理。

2.3透析導管使用方法 透析導管的使用應嚴格遵循無菌原則，嚴格執行血液透析操作規程，加強醫務人員的手衛生，減少感染的發生。在實際操作中應做到：①血液透析前，護士必須戴好口罩、帽子、無菌手套，給患者戴口罩，保持安靜，禁止與工作人員交談。消毒皮膚，消毒范圍包括導管出口處皮膚至少上下5cm，待干后鋪無菌治療巾。嚴格消毒導管出口，卸下動脈端或靜脈端上的無菌帽，用碘伏棉簽消毒2遍，隨即接上無菌注射器，同法消毒另一端口，并接上無菌注射器。動靜脈端消毒后用注射器分別抽吸上次封管的肝素液各2ml左右棄去，并仔細觀察是否通暢，有無血凝塊，再用20ml注射器各抽吸10ml血液，上機時于動脈補液端口注入，以防微小血塊進入患者體內。整個操作過程需動作熟練、迅速，盡量避免不必要的導管暴露；②上機后妥善固定導管，固定時應預留足夠的長度，避免導管的牽拉、扭曲，造成導管的位移，血流量的不足。透析中動靜脈端口與管路連接處用碘伏紗布包裹，并用治療巾覆蓋，隔絕外在環境[4]；③封管時協助患者戴口罩，用抽滿20ml的注射器，采用脈沖式方法分別推注10ml生理鹽水沖洗動靜脈導管，再用5ml注射器按動靜脈管腔容量注入純肝素封管液，關閉導管夾。擦凈管周的血跡，用碘伏棉簽消毒導管末端及管口周圍，最后擰緊一次性無菌帽，用無菌紗布包裹。

2.4導管的固定 頸內靜脈置管的外露部分較長，約10cm左右，給患者的生活帶來了不便，影響了美觀，同時隨著頭頸部的活動，易造成導管的牽拉，縫線的脫落，甚至導管的滑出，因此需妥善固定導管，保證血液透析的順利進行，采用小方巾固定導管既安全又美觀[5]。具體方法為：將小方巾對角對折，再折成長寬條，小方巾中間部位置于導管處，圍于頸部，在導管對側打結，準備兩條每天更換。

2.5并發癥的處理 ①出血及血腫。出血及血腫常由頸內靜脈置管時不順利所致，有條件時應在B超引導下穿刺以減少損傷。首先安慰患者，緩解其緊張情緒并采取相應的措施，囑其暫時制動，出血量小時可采用砂袋壓迫止血，若出血量較大，立即通知醫生，緊急處理；②導管功能障礙。血液透析時出現血流量不足，常因導管扭轉、貼壁等導致，可改變患者體位，調整導管位置，小角度旋轉導管，動靜脈反接[6]，還可將血流量降至100～150ml/min，用20ml生理鹽水注入動脈端，以防導管貼壁。導管內血栓的形成是導致導管功能障礙的重要因素，本組患者均采用純肝素溶液封管，僅一例出現血栓，有研究表明高濃度的肝素封管液可有效預防血栓的形成，并具有抗感染的能力[7]。對已形成血栓的患者，可采用尿激酶溶栓治療[8]。

3 健康宣教

加強健康宣教，做好患者的居家護理，可延長導管的使用壽命。首先應取得家屬的理解和支持，向其講解頸靜脈置管的重要性，交代導管留置后注意事項，指導其養成良好的個人衛生習慣，保持局部皮膚清潔、干燥，不宜沐浴與游泳。如需沐浴，禁止盆浴，并將留置導管及皮膚出口處用防水敷料覆蓋，避免淋濕，如有敷料潮濕應立即消毒更換。日?；顒硬皇芟拗?，但應避免進行劇烈的運動，防止導管滑脫，一旦脫落，應立即壓迫止血并迅速就診。平時須觀察一次性無菌帽是否擰緊，導管動靜脈上的夾子有無松動，導管內是否有血液反流，如有應立即到醫院重新封管，以防導管堵塞。多進食優質蛋白質，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，控制水分的攝入，增強機體抵抗能力。

4 小結

本文通過對頸靜脈留置導管患者的護理觀察與探討，延長了導管使用壽命，雖有一定并發癥，但經過治療均在可控范圍內。導管感染和栓塞是護理的關鍵環節之一，嚴格遵守無菌操作規程，采用純肝素溶液封管，可降低并發癥的發生，減輕患者的痛苦，提高患者的生存質量。

參考文獻：

[1]趙紅蓮.血液透析患者行臨時性中心靜脈置管的護理[J].齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（10）：1534-1535.

[2]崔巖，魏麗麗，王祥花.實用血液凈化護理手冊[M].北京：人民軍醫出版社，2013：145.

[3]王笑云，陳靖.血液凈化關鍵技術[M].江蘇：科學技術出版社，2012：039-040.

[4]沈霞，楊俊偉，葉紅，等.血液凈化中心護士手冊[M].北京：人民軍醫出版社，2014：143.

[5]張靜.小方巾在頸內靜脈臨時血透置管固定中的應用[J].吉林醫學，2013，3（9）：1798.

[6]陳香美.血液凈化標準操作規程[M].北京：人民軍醫出版社，2010：56.

[7]沈祥立，汪漢東，胡娟.不同濃度肝素封管液在血液透析患者頸內靜脈留置導管中的應用 [J].中國血液凈化，2012，11（9）：518.

[8]陳秀紅.頸內靜脈插管在血液透析患者中的應用體會[J].中國醫學創新，2012，9（16）：63-64.

編輯/哈濤