格林模式促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)知信行的研究與實(shí)踐

摘要：目的 提高醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)和態(tài)度水平，促進(jìn)其不安全防護(hù)行為有效轉(zhuǎn)變。方法 以格林模式為指導(dǎo)，基于循證依據(jù)，將210名醫(yī)務(wù)人員作為研究對(duì)象，調(diào)查醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露及防護(hù)現(xiàn)狀，對(duì)其實(shí)施以多元教育培訓(xùn)為核心，緊密結(jié)合工程干預(yù)、管理控制及現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，穿插體驗(yàn)式操作及反思討論的綜合性、階段性干預(yù)，采用問卷調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)觀察動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)干預(yù)效果。結(jié)果 干預(yù)后醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)、態(tài)度、行為、科室安全環(huán)境及安全防護(hù)行為依從性較干預(yù)前有所提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后3個(gè)月醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生率從干預(yù)前51.5%降至40.4%。結(jié)論 運(yùn)用格林模式對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行綜合性、階段性血源性職業(yè)暴露防護(hù)干預(yù)，能促進(jìn)防護(hù)知識(shí)、態(tài)度、行為的轉(zhuǎn)變，降低血源性職業(yè)暴露的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：格林模式；血源性病原體；職業(yè)暴露；干預(yù)

血源性職業(yè)暴露是醫(yī)務(wù)人員最常見的職業(yè)暴露類型，銳器傷是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員發(fā)生經(jīng)血源性傳播疾病最主要的職業(yè)感染因素[1]。雖然我國(guó)已相繼采取立法、教育培訓(xùn)、管理干預(yù)、技術(shù)改革等舉措來保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，但仍存在血源性職業(yè)暴露發(fā)生率高、職業(yè)暴露防護(hù)行為依從性低、職業(yè)暴露上報(bào)率低等現(xiàn)象[2，3]。格林模式（Precede-Proceed Model） 是一種發(fā)展成熟并在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用的計(jì)劃干預(yù)模式，包含了9個(gè)前后呼應(yīng)且連續(xù)循環(huán)的步驟。其中，最關(guān)鍵的是評(píng)估教育組織中的傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素，并針對(duì)三個(gè)重要評(píng)價(jià)因素的分析制定相應(yīng)干預(yù)方案[4]。該模式倡導(dǎo)在實(shí)施干預(yù)措施前預(yù)先系統(tǒng)地考慮群體和環(huán)境的特征與需求，從期望的結(jié)果中設(shè)計(jì)干預(yù)措施[5-7]，不但注重知識(shí)的補(bǔ)充，更加強(qiáng)調(diào)對(duì)信念和行為的促進(jìn)。2013年8月～12月本課題組對(duì)黔北地區(qū)210名醫(yī)務(wù)人員開展了運(yùn)用格林模式促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)行為的研究，旨在探討如何減少我國(guó)醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露的發(fā)生。

1資料與方法

1.1一般資料 采取分層整群隨機(jī)抽樣方法抽取黔北地區(qū)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療單位各2家，選擇其中210名臨床醫(yī)生和護(hù)士作為研究對(duì)象。在干預(yù)后1個(gè)月及3個(gè)月分別有15名和5名醫(yī)務(wù)人員因工作、身體等原因失訪。干預(yù)前后一般資料無顯著差異（P>0.05），說明資料具有良好的均衡性。

1.2方法

1.2.1干預(yù)評(píng)估 采用自制的《醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)調(diào)查表》和《醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)行為及操作環(huán)境觀察表》對(duì)血源性職業(yè)暴露防護(hù)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，尋找存在問題、分析影響因素。①傾向因素：血源性病原體相關(guān)知識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)缺乏、自我防護(hù)意識(shí)薄弱、操作不規(guī)范或違反操作規(guī)程、心理壓力大等；②促成因素：醫(yī)院安全管理不重視、職業(yè)暴露監(jiān)管體系不完善、安全防護(hù)設(shè)備配置不足、人力資源不足等；③強(qiáng)化因素：同事的不良影響、自身心態(tài)調(diào)整欠佳等。

1.2.2干預(yù)實(shí)施 以格林模式為指導(dǎo)，在前期研究基礎(chǔ)上，基于循證依據(jù)[8]，針對(duì)血源性職業(yè)暴露不安全防護(hù)行為的傾向、促成和強(qiáng)化因素，拓展和完善前期職業(yè)暴露防護(hù)干預(yù)方案。見表1。干預(yù)內(nèi)容包括血源性病原體的一般知識(shí)、職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素及高危環(huán)節(jié)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及暴露后預(yù)防知識(shí)、安全防護(hù)行為知識(shí)、安全防護(hù)技能實(shí)踐等。干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月，分兩個(gè)階段進(jìn)行，即初次干預(yù)階段和強(qiáng)化干預(yù)階段。

1.2.3效果評(píng)價(jià) 采用定性和定量評(píng)價(jià)方法（問卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)觀察），分別在干預(yù)前、干預(yù)后即刻、干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后3個(gè)月，對(duì)醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)的知識(shí)、態(tài)度、行為、醫(yī)院科室安全環(huán)境及銳器傷發(fā)生率進(jìn)行動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)。

1.2.4評(píng)價(jià)工具

1.2.4.1調(diào)查表 內(nèi)容包括研究對(duì)象的基本情況、防護(hù)知識(shí)、防護(hù)態(tài)度、安全環(huán)境及銳器傷發(fā)生情況5個(gè)維度。問卷信度分析采用Cronbach's α系數(shù)代表問卷各條目得分的一致性，測(cè)得防護(hù)知識(shí)、態(tài)度、行為及安全環(huán)境部分的Cronbach's α系數(shù)分別為0.710、0.603、0.801、0.890，說明問卷信度較好。問卷效度采用主成分分析法和轉(zhuǎn)抽法-最大變異法分析。安全知識(shí)、防護(hù)態(tài)度、防護(hù)行為、安全環(huán)境部分各抽取6、3、4、3個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率均大于60.0%，因子負(fù)載荷系數(shù)均大于0.6，問卷結(jié)構(gòu)效度良好。

1.2.4.2觀察表 觀察者的一致性采用kappa系數(shù)，由兩名觀察者同時(shí)對(duì)同一名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察，觀察完畢后立即填寫觀察表，通過觀察結(jié)果計(jì)算kappa系數(shù)，測(cè)得kappa=0.769>0.750，P=0.000，說明兩名觀察員的觀察結(jié)果具有較高的一致性。

1.2.5統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析、？字2檢驗(yàn)等。選取檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05，當(dāng)P﹤0.05時(shí)說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1干預(yù)前后各階段防護(hù)知識(shí)知曉情況的比較 干預(yù)后各個(gè)階段醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)知曉率較干預(yù)前有不同程度的提高，與干預(yù)前相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后1個(gè)月和干預(yù)后3個(gè)月比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2干預(yù)前后各階段防護(hù)態(tài)度、行為、環(huán)境得分情況的比較 干預(yù)后各階段醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)態(tài)度、行為、安全環(huán)境得分均高于干預(yù)前，與干預(yù)前相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)行為、安全環(huán)境在干預(yù)后1個(gè)月和干預(yù)后3個(gè)月比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3主要安全防護(hù)行為依從性在不同干預(yù)階段的比較 干預(yù)后各個(gè)階段醫(yī)務(wù)人員主要安全行為依從性得分均高于干預(yù)前，分別與干預(yù)前比較，差異大部分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4干預(yù)前后銳器傷發(fā)生率的比較 干預(yù)后3個(gè)月醫(yī)務(wù)人員銳器傷、污染銳器傷發(fā)生情況明顯改善，經(jīng)分析差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3討論

研究結(jié)果顯示，干預(yù)后醫(yī)務(wù)人員對(duì)血源性職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)掌握度明顯提高，安全防護(hù)態(tài)度、防護(hù)行為及科室安全環(huán)境得分高于干預(yù)前，各種安全防護(hù)行為依從性較干預(yù)前有所提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明綜合性、階段性干預(yù)激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)態(tài)度和動(dòng)機(jī)，顯著提高了醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)水平及安全行為能力，醫(yī)務(wù)人員變被動(dòng)接受為主動(dòng)參與，實(shí)現(xiàn)了認(rèn)知到行為的進(jìn)一步轉(zhuǎn)變，以致干預(yù)后3個(gè)月醫(yī)務(wù)人員銳器傷、污染銳器傷發(fā)生情況分別從干預(yù)前的51.5%、27.6%降至40.4%、14.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。可見，根據(jù)格林模式，在進(jìn)行職業(yè)安全教育與健康促進(jìn)前從結(jié)果入手，以降低血源性職業(yè)暴露為預(yù)期目標(biāo)，全面評(píng)估醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)知識(shí)水平、心理狀態(tài)、安全行為能力，深入分析醫(yī)務(wù)人員個(gè)體、醫(yī)院安全管理、醫(yī)院工作環(huán)境方面導(dǎo)致血源性職業(yè)暴露發(fā)生的關(guān)鍵因素，在分階段干預(yù)基礎(chǔ)上，確保強(qiáng)化干預(yù)的持續(xù)性，是醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)知信行得以有效轉(zhuǎn)變的重要途徑。從認(rèn)知方面來看，通過圖、文、聲、像等形式直觀地向醫(yī)務(wù)人員展示血源性職業(yè)暴露所導(dǎo)致的易感性和嚴(yán)重性，分析采取防護(hù)措施后的益處及阻礙行為轉(zhuǎn)變的影響因素，是促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員自覺執(zhí)行安全防護(hù)行為的前提條件；從態(tài)度方面來看，通過體驗(yàn)式操作和反思討論，小組成員互相監(jiān)督、互相幫助，加強(qiáng)有益影響的傳遞，幫助其樹立職業(yè)安全防護(hù)信念，增強(qiáng)行為改變的信心；從行為方面來看，向被干預(yù)醫(yī)療單位提供安全防護(hù)物品，對(duì)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)操作行為及科室環(huán)境進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察指導(dǎo)，記錄醫(yī)務(wù)人員工作中的安全或不安全行為，利用激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行行為強(qiáng)化，將結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院管理部門，克服阻礙行為改變的影響因素及確保醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)的監(jiān)管效果，是促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員自覺執(zhí)行安全防護(hù)行為的有力保障。上述干預(yù)形式并不只是單獨(dú)發(fā)揮作用，而是各形式相互滲透、相互融合，在職業(yè)暴露防護(hù)運(yùn)作系統(tǒng)中發(fā)揮其整體優(yōu)化作用，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)知信行綜合提升。

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編輯/申磊