保留頸叢的功能性頸清掃術在分化性甲狀腺癌手術中的臨床應用

摘要：目的 研究保留頸叢的功能性頸清掃術應用于分化性甲狀腺癌手術中的臨床效果。方法 選取2011年5月～2013年4月我院收治的分化性甲狀腺癌手術患者34例，均采取保留頸叢的功能性頸清掃術治療，對其臨床資料進行回顧性分析，并研究臨床療效。結果 34例患者均在接受手術后感覺良好，肩部以及下頸部均未發現麻木或疼痛感。術后對所有患者進行1年隨訪，無1例患者在隨訪期間發現頸部淋巴結復發。結論 臨床上在對分化性甲狀腺癌患者進行手術治療時，可采取保留頸叢的功能性頸清掃術，有利于提高患者的術后生活質量。

關鍵詞：保留頸叢；功能性頸清掃術；分化性甲狀腺癌；手術治療

臨床數據顯示，頭頸部腫瘤患者中約有6.2%為甲狀腺癌，其中，包括乳頭狀癌以及濾泡癌在內的分化型甲狀腺癌患者約占甲狀腺癌腫瘤的92.7%[1]，患者的預后相對較好，生長程度較為緩慢且腫瘤轉為惡性的幾率較低。但分化性甲狀腺癌患者發生淋巴結局部轉移的可能性更高，多通過手術予以治療。但傳統的功能性頸清掃術往往會對患者的頸叢組織帶來損傷，術后發生下頜部、肩部感覺障礙以及面部大面積水腫的風險較高。本文通過分析我院2011年5月～2013年4月收治的34例分化性甲狀腺癌手術患者的臨床資料，總結應用保留頸叢功能性頸清掃術的臨床應用可行性，具體研究內容整理后匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年5月～2013年4月我院共有34例分化性甲狀腺癌患者就診，均采取手術治療。所有患者均經術前細胞學檢查、B超影像學檢查以及觸診等確認存在頸淋巴結腫大，無誤診病例。入選患者中男性13例，女性21例，患者年齡24～67歲，平均年齡（43.58±5.92）歲，發病至就診的時長為1～8個月，平均時長（4.39±1.04）月。

1.2 手術方法 ①術前根據影像檢查結果確定手術切口位置后，行\"L\"型切口，依次切開皮膚、皮下組織以及頸闊肌，隨后使用電刀于頸闊肌及深筋膜間游離皮瓣；②切開頜下腺包膜后使二腹肌前腹得以充分暴露，二腹肌后腹的暴露則可以通過翻起腮腺下極的方式予以實現，并確認其為頸淋巴結的清掃上限，避免清掃范圍過于深入而引起面神經與舌神經的功能障礙[2]；③沿胸鎖乳突肌對肌筋膜行分離處理，因其肌后緣存在豐富神經，故在分離過程中需注意嚴格按照神經走向進行分離，分離結束后需做好保護工作，避免對頸叢神經造成損傷；④分離胸鎖乳突肌上段時需注意對該肌肉組織所覆蓋的副神經進行分離及保留，并對頸后三角頂端夾肌表面的淋巴脂肪組織行清掃處理，隨后提拉胸鎖乳突肌，依次打開頸動脈鞘與肩胛舌骨肌，并按順序對頸內外動脈、迷走神經進行解剖，同時對頸內靜脈旁的淋巴結與脂肪組織予以清除；⑤清除完畢后翻至頸動脈側，沿頸神經方向對頸后三角區予以清掃，需注意保留主要的鎖骨上神經，在對靜脈角行清掃時，應確保左側胸導管或右側淋巴導管至少有一個處于結扎狀態，則頸部清掃結束；⑥隨后按照以上相關操作依次清掃氣管前、氣管旁淋巴結清掃以及甲狀腺葉切除，在切除過程中需加強對于甲狀旁腺以及喉返神經的保護；⑦針對術前確認存在淋巴結腫大而無法明確是否存在轉移者，則應在手術過程中先對淋巴結與甲狀腺腺體進行冷凍切片病理檢查等快速檢查，確認為淋巴結陽性后再按照上述步驟予以頸淋巴結清掃治療。

1.3觀察指標 通過輕觸與針刺等方式對術后患者的頸部感覺進行檢查，并將其反應情況與健側相比。

2結果

34例患者的術后病理檢查結果顯示，有28例為甲狀腺乳頭狀癌，6例為甲狀腺濾泡狀癌。其中存在VI區頸淋巴結轉移者有27例（79.41%），III區以及IV區轉移23例（67.65%），II區轉移7例（20.59%），V區轉移2例（5.88%）。所有患者均在接受手術后感覺良好，肩部以及下頸部均可對針刺及輕觸等及時作出反應，不存在疼痛感。術后對34例患者進行1年時間隨訪，均未發現頸部淋巴結復發。

3討論

解剖醫學研究結果證實，由于頸部淋巴結深埋于頸筋膜囊內的脂肪組織中，故而一般需要對筋膜囊內存在的脂肪組織進行完全切除處理，才能更為徹底地對頸淋巴結進行清掃。這一研究結果也是支持功能性頸淋巴結清掃術的主要理論基礎。

現階段醫療界較為常用的功能性頸淋巴結清掃術中，大多對頸內動脈以及副神經等進行有利保留，但并未注意頸叢神經的保留，一般為了手術視野的更充分暴露，會采取徹底切除頸叢神經的方式，從而能夠對頸淋巴結進行更徹底清掃，以取得更好療效。但在實際應用中，頸叢神經切除后會引起患者的頸肩部皮膚麻痹，對患者的后期生活質量產生不利影響。結合已有研究內容與實踐經驗，可將保留頸叢的功能性頸清掃術適應癥歸納為[3]：①對于頸部淋巴結轉移存在顧慮的N0甲狀腺乳頭狀癌患者，有較重的心里負擔，主動要求進行手術治療的患者。②甲狀腺濾泡癌或頸部N1乳頭狀癌患者，且癌變部位處于腺體內，外部有包膜覆蓋，或頸內靜脈旁存在直徑不超過3cm的淋巴結，且無包膜外侵犯患者，同時需確保患者年齡不超過45歲，對于手術無抵觸心理。

對于在接受手術前便有過不規范頸淋巴結清掃術治療史者，或存在廣泛頸淋巴結轉移、頸內動脈有明顯淋巴結侵及、年齡>45歲者，則應視為功能性頸清掃術的禁忌癥。有學者認為，N0的甲狀腺乳頭狀癌患者接受頸淋巴結選擇性清掃術與甲狀腺葉切除術的臨床效果以及存活率無較大差異[4，5]。故而針對淋巴結陰性的N0甲狀腺乳頭狀癌患者，可不立即采取選擇性頸淋巴結清掃術治療，對其進行定期隨訪即可，若在隨訪過程中患者主動要求手術，或淋巴結轉陽，則可進行手術治療；而存在不規范頸淋巴結清掃術治療史患者普遍存在明顯的頸部筋膜結構損傷，其神經存在嚴重粘連，不利于解剖分離與組織游離，也不建議采取此種手術治療。

本研究結果顯示所有患者均恢復良好，在術后無1例患者存在頸部麻痹或疼痛癥狀，且在1年隨訪期間均未發現頸淋巴結復發現象。該結果與李志富等[6]的研究結果相一致，證實保留頸叢的功能性頸清掃術治療分化性甲狀腺癌的療效確切，安全可靠。

另外，在進行保留頸叢的功能性頸清掃術時，需注意：①枕小神經分布于皮膚淺表層，主要集中于枕部以及耳廓背面上部，故而在進行皮瓣游離時應注意最大限度緊貼頸闊肌，避免分離不當而造成神經損傷；且在將神經完整游離后，應注意使用橡皮筋將神經牽拉開[7]，并確保動作輕柔。②鎖骨上神經中間存在一支較為粗大的輻射狀神經，易于保留，但其它內外支神經則相對較細，加之分布區域較深，可達鎖骨下4cm，傳統清掃術中采取由外向內、由下向上的清掃方法，容易對鎖骨上神經產生損傷，本次試驗中所采取的清掃方法，則是按照從上向下、從內向外的順序進行，這種解剖方式始終遵循神經走向，操作難度相對較小，且有利于對神經的保留，在實際手術操作中需引起重視。

參考文獻：

[1]馬成權，張興海.保留頸叢神經頸淋巴結清掃術在分化型甲狀腺癌手術中的應用[J].蚌埠醫學院學報，2009，34（12）：1095-1096.

[2]劉丹，陳文寬，李浩，等.在甲狀腺乳頭狀癌中施行保留頸叢的改良頸清掃術[J].嶺南現代臨床外科，2008，08（3）：184-186.

[3]耿中利，李鴻濤，董朝，等.30例分化型甲狀腺癌保留頸叢皮神經鎖骨上支功能性頸清掃術的臨床體會[J].新疆醫科大學學報，2010，33（8）：931-933.

[4]王勁，錢蛟，鄔穎杰，等.保留頸叢神經功能性頸清掃術在甲狀腺乳頭狀癌手術中的應用[J].現代實用醫學，2010，22（5）：534-535.

[5]陳志興，盧增紅，何曉，等.保留頸叢的功能性頸清掃術在分化型甲狀腺癌中的應用[J].醫學信息，2014，25（34）：284-285.

[6]李志富，張澤俊，連松，等.47例分化性甲狀腺癌手術方式的探討[J].皖南醫學院學報，2011，30（4）：319-320.

[7]李晨瑤，陳光.分化性甲狀腺癌的規范化治療[J].中國老年學雜志，2012，32（5）：1094-1096.

編輯/申磊