頸動脈狹窄小于50%及陰性患者彩超探查遠段的意義

摘要：目的 探討頸動脈超聲檢查過程中，頸總動脈（CCA）、頸內動脈（ICA）近中段、頸外動脈（ECA）近段內中膜厚度（IMT）增厚和/或伴斑塊，但狹窄小于50%的病例及陰性者，同時椎動脈（VA）開口及V2段狹窄小于50%及陰性者，加用凸陣探頭（CAP）探查ICA遠段及VA的V3段的意義。方法 回顧分析250例頸動脈超聲檢查病例，顯示CCA、ICA近中段、ECA近段IMT增厚和/或伴斑塊，但狹窄小于50%的病例及陰性者，同時VA開口及V2段狹窄小于50%及陰性者。先用線陣探頭（LAP）檢查雙側CCA、ICA近中段、ECA近段，雙側VA開口、V2段；然后用CAP進一步探查雙側VA開口血流，探查雙側ICA遠段和VA的V3段。比較LAP+CAP檢查是否對提示頸動脈顱外段病變更有意義。結果 LAP+CAP組對ICA遠段和VA的V3段走形扭曲的診斷比單獨LAP組有明顯提高，差異有統計學意義（P<0.01）；LAP+CAP組提高了對左側VA開口的顯示率（P<0.01），對右側VA開口的顯示無顯著提高（P>0.05）；對雙側VA的V1段扭曲的顯示，差異無統計學意義（P>0.05）；兩種檢查方法均未診斷ICA遠段狹窄和VA的V3段狹窄。結論 應用LAP+CAP檢查頸動脈輕微病變和陰性者，可提高ICA遠段和VA的V3段走形扭曲的檢出率，提高左側VA開口的顯示率，但不能提高對ICA狹窄或閉塞和VA狹窄和供血不足的診斷率。

關鍵詞：頸動脈；彩超；頸內動脈；椎動脈

隨著超聲儀器的發展和超聲檢查技術的規范，頸動脈超聲檢查已經成為篩查頸動脈疾患的主要手段。檢查范圍包括雙側頸總動脈（common carotid artery CCA）、分叉部；頸內動脈（internal carotid artery CCA）近段、遠段，頸外動脈（External carotid artery ECA）近段；雙側椎動脈（vertebral artery VA ）的開口及V1段、V2段、V3段；雙側鎖骨下動脈。因為診斷準確率高，而且價格相對便宜，無電離輻射，加上臨床醫師的重視，患者數量逐年增加，超聲科醫師的任務越來越繁重。本研究的目的，在于探討頸動脈超聲檢查中，用凸陣探頭（curved array probe CAP）探查ICA遠段及VA的開口和V3段的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年11月～2015年4月在我院門診及住院檢查頸動脈者250例，男157例，女93例，年齡36～74歲，平均（58.8±5.4）歲。受檢者均為頸動脈超聲檢查正常或頸動脈內中膜（intima-media thickness IMT）增厚，有斑塊者頸動脈或椎動脈的狹窄率不足50%（采用2003年美國放射年會公布的頸動脈狹窄診斷標準）。患者均有不同程度頭暈、頭疼、記憶力減退等癥狀，無短暫性腦缺血發作史，無心肌梗死、腦卒中發作等病史。

1.2方法 儀器采用Philips IU22型超聲診斷儀，線陣探頭（liner array probe LAP）用L9-3探頭，CAP用C5-1探頭。由受過血管超聲檢查正規培訓的主治以上的醫師完成檢查。患者均進食后檢查。取平臥位，頭向檢查對側傾斜，下頜略上抬，充分暴露頸部。按《血管超聲檢查指南》要求對頸動脈先用LAP檢查，記錄CCA內徑、IMT，ICA、ECA近段內徑，測量斑塊大小，并對斑塊性質進行描述，然后測量上述血管各部位的血流速度，記錄收縮期最大血流速度（Vs），舒張期血流速度（Vd），并記錄RI值。然后用CAP觀察雙側ICA的遠端和雙側VA的V3段的血管走形，并測量血流速度和頻譜形態，記錄數值。比較加用CAP能否提高對頸動脈病變的診斷率。

1.3統計學分析 應用SPSS 20.0統計軟件，計數資料采用均數加減標準差（x±s），計量資料采用χ2檢驗，P<0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1加用CAP，使左側椎動脈開口的顯示率有一定的提高（P<0.01）。由于左側VA開口位置較深，用LAP探查常不能滿意顯示，應用CAP檢查，降低了分辨率，但增加了顯示深度，可以用彩色多普勒幫助顯示血管和測量血流速度。

2.2加CAP組，對VA的V1段走形扭曲的診斷率無明顯改善（P>0.05），但可以提高對雙側VA的V3段走形扭曲的診斷率（雙側均P<0.01）。CAP探查V3段，可以顯示更大的范圍，更容易顯示血管的毗鄰結構，對走形扭曲的顯示更加直觀。對椎動脈V1段，用LAP探查即可達到滿意的效果。

2.3加CAP，可以顯示的ICA更遠，可以測量遠段的血流頻譜。對于高血壓患者和發生ICA扭曲的，較單獨用LAP提供更多的診斷信息（P<0.01）。

2.4 ICA的斑塊絕大部分發生在CCA分叉水平，可延續至ICA球部、ECA的近段，ICA狹窄以球部斑塊引起者為主[1]。單獨用LAP即可對斑塊進行評價，診斷狹窄。

見圖1～6、表1。

圖1 LAP示VA開口袢狀扭曲 圖2 CAP示ICA近段銳角扭曲

圖3 LAP示VA開口銳角扭曲圖 圖4 CAP示VA的V3段袢狀扭曲

圖5 CAP示ICA遠段S形扭曲 圖6 LAP示VA的V3段走形袢狀扭曲

3 討論

頸部血管超聲檢查因其無射線、無創、直觀、廉價、準確率高等特點，目前已經是腦血管病患者和糖尿病必須要進行的常規檢查[2]，隨著臨床的認可，檢查患者的數量逐年增加，大大增加了超聲醫師的工作量。頸動脈輕度病變的患者，超聲醫師如果可以只用LAP探查，而不用CAP進一步探查VA開口和V3段、ICA遠段，則可以一定程度上減輕工作量，加快檢查速度。

對于超聲發現頸動脈血流速度增快，達到狹窄診斷標準的患者，進一步檢查狹窄以遠段的血流速度及頻譜形態，在頸部血管超聲檢查規范中已經有明確的規定[3]，在我們的超聲檢查實踐中也認為是必要的。對于雖然有癥狀，但超聲檢查結果顯示病變尚不足以診斷狹窄的患者，我們的研究表明，用CAP進一步檢查ICA遠段和VA的V3段，并沒有增加對動脈狹窄的檢出率。對VA開口段的顯示，右側用LAP就可以達到滿意的效果。左側VA開口由于位置較深，用LAP顯示不滿意的，+CAP可以增加左側VA開口的顯示率。

有頸椎病、高血壓、糖尿病的患者，常常會發生血管重構，引起ICA和VA的走形扭曲。走形扭曲的血管在改變體位時，可導致前循環和/或后循環供血不足。對血管走形扭曲診斷的明確，可以提醒臨床醫師在藥物治療的同時，指導患者注意體位的調整[4，5]。LAP對VA的V1段走形扭曲的診斷，由于位置相對表淺，對動脈走形的顯示比較滿意，可以達到診斷的效果。而對于ICA遠段和VA的V3段的顯示，由于位置深在，周圍解剖結構復雜[6]，用LAP很難達到滿意效果，只有加用CAP才能提高超聲醫師的診斷信心[7]。

ICA顱外段狹窄最常發生在ICA球部，LAP可以根據二維圖像和多普勒血流，對狹窄的程度做出準確的判斷[1]。加用CAP則可以顯示狹窄遠段的血管走形和血流特征，可以測量狹窄遠段的血流頻譜，計算狹窄段和狹窄遠段血流速度比值，幫助確定狹窄的程度。因此在ICA中度、重度狹窄的患者，用CAP檢查ICA遠段是必要的[7]。而對LAP檢查發現頸內動脈正常或IMT增厚，但狹窄不足50%的患者，加用CAP對診斷狹窄率并沒有幫助。

ECA在ICA重度狹窄或閉塞時，通過側枝循環供應顱內血管，有重要的臨床意義。但在ICA和VA病變輕微的患者，對其檢測并沒有重要的臨床意義[8]。因此在本研究中并沒有探討ECA的檢測進行深入探討。

4 結論

超聲對頸動脈和椎動脈輕微病變的檢查，用LAP就能夠達到診斷的要求。加CAP，對遠段血管走形顯示的更直觀，對于走形扭曲的診斷較線陣探頭更有意義，為臨床提供更多的影像信息。可以用CAP的彩色血流觀察血管走形，而不必用頻譜多普勒測量遠端的血流速度。對左側椎動脈開口，用LAP顯示不滿意的，可以用CAP幫助提高顯示率。

參考文獻：

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[4]戴偉英，崔世民，田超，等.頸動脈重構對缺血性腦血管病臨床表現的影響：多層螺旋CTA研究[J].臨床放射學雜志，2009，28（6）：770-772.

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[8]Shigehiko Ogoh，Romain Lericollais，Ai Hirasawa，et al. Regional redistribution of blood flow in the external and internal carotid arteries during acute hypotension[J]. American Journal of Physiology. Regulatory， Integrative and Comparative Physiology， 2014，306（10）：747-751.

編輯/成森