支氣管鏡在急診科的臨床應用

摘要：隨著支氣管鏡技術的不斷進展，支氣管鏡在急診科的困難插管和調整氣管插管、重癥肺部感染的病原學診斷和治療、氣道管理和肺不張治療、咳血的診斷和治療等方面發揮了重要作用。急診科醫生操作支氣管鏡之前應該充分認識到其適應癥、禁忌癥和并發癥；而且應該在經驗豐富的上級醫師指導下，接受系統正規的氣管鏡的理論與實踐緊密結合的培訓，著重培育和提高臨床操作技巧，達到能夠獨立、規范地處理臨床常見問題，使支氣管鏡成為急診醫生手中的\"利器\"。

關鍵詞：支氣管鏡；急診科；臨床應用

從1897年德國的Killian首先用食管鏡從氣道內取出異物開始[1]，支氣管內窺鏡從硬質氣管鏡、纖維支氣管鏡，發展到電子氣管鏡，至今已經走過100多年的歷史。近些年，在呼吸內科專業得到了普遍應用，特別是2004年以來，呼吸內鏡下介入治療在國內如火如荼的開展起來，以微創的方法解決了大量臨床問題。特別在急診科的搶救室及監護室，支氣管鏡發揮了越來越重要的作用。

1 困難插管和調整氣管插管

在急診科經常會遇到重癥顱腦外傷、頜面部重度損傷張口困難及頸椎損傷的患者不能耐受經口喉鏡引導下氣管插管，這時應該首選支氣管鏡引導下的經鼻氣管插管早期開通患者氣道，為搶救成功贏得更多機會。在急診科還有一類患者就是體型肥胖頸部短粗、小頜畸形、口咽部及喉部異常，聲門暴露不清導致喉鏡插管失敗的困難插管患者，可行支氣管鏡引導下的氣管插管，使患者迅速恢復供氧，為挽救患者生命贏得寶貴時間[2]。

氣管插管遠端的位置最好在氣管隆突上3～4cm，部分患者搶救過程中緊急經口氣管插管，無法準確判斷該位置是否合適，氣管鏡下直視調整可避免插管過深導致單側肺通氣或者過淺脫管。還有部分初始經口氣管插管的患者時間過久，口腔護理困難、下頜關節脫位、清醒患者不耐受等問題，可以在支氣管鏡引導下快速準確的改為經鼻插管。

2 重癥肺部感染的病原學診斷和治療

急診監護室部分嚴重肺部感染，或者免疫缺陷患者合并肺部感染者，經驗性抗感染治療效果不理想，痰培養陽性率低，特異性也很差，難以達到\"正確\"、\"準確\"的抗感染治療。而經支氣管鏡吸出的痰液、保護性毛刷刷檢及肺泡灌洗液的細菌學培養敏感性高、特異性好，對于我們臨床抗生素的應用有極大的指導作用[3，4]。而且我們的研究顯示，對于機械通氣患者，通過人工氣道支氣管鏡引導下保護性毛刷采集下呼吸道標本對患者的生命體征沒有明顯影響，安全可靠[5]。

3 氣道管理和治療肺不張

在急診監護室有許多多種合并癥的患者、高齡患者及慢性阻塞性肺病的患者存在著嚴重的肺部感染。由于自主排痰無力甚至喪失排痰功能，導致痰液引流不暢，嚴重時阻塞氣道引起肺不張，甚至導致呼吸衰竭。而通常拍背排痰、氣道濕化的作用往往不明顯，支氣管鏡可以進入患者下呼吸道，便攜式氣管鏡一般可以到亞段支氣管開口進行吸痰、清除痰栓甚至給予局部鹽水或藥物灌洗治療以保證呼吸道的通暢，達到肺復張的目的[6，7]。

4 咳血的診斷和治療

咳血是一種臨床上常見的呼吸系統急癥。若救治不及時可能出現窒息、休克，甚至導致患者死亡。支氣管鏡下直視檢查可以明確出血部位和出血狀況，采取針對性治療措施。在氣管鏡檢查明確出血部位后從工作孔道給予注入腎上腺素鹽水、凝血酶等藥物用于局部止血。還可以經支氣管鏡引導放置球囊壓迫止血。由于支氣管鏡是直視下止血且操作相對簡單，是較為安全可靠的搶救措施[8]。

5 氣管內異物治療

誤吸是急診科經常能夠碰到的疾病，如吸入牙齒、筆帽、花生仁等等，甚至我們曾經探查到圖釘吸入支氣管內。通過支氣管鏡檢查可以明確氣管內異物的性質、坎墩的位置，以及肉芽組織包被的情況等。有一部分氣管內異物可以通過支氣管鏡直接吸出或鉗夾出來，操作簡單。另一部分患者在明確診斷后轉入呼吸科全麻后經硬質支氣管鏡取出異物。可以明顯縮短患者救治時間減少阻塞性肺炎的發生率[9]。

6 診斷氣管食管瘺

急診監護室內部分高齡、營養狀況很差，長期氣管插管的患者偶有發現鼻飼時嗆咳等情況。懷疑氣管插管球囊壓力過大或者長期壓迫氣道壁導致氣管食管瘺，但一般的影像學檢查根本無法診斷，可在支氣管鏡直視下通過美蘭實驗來證實是否存在氣管食管瘺，為進一步治療提供診斷依據[10]。

7 診斷氣道狹窄和氣管內新生物

在急診還會碰到長期氣管插管患者因插管遠端反復摩擦氣道內膜發生肉芽組織增生，部分堵塞氣道，導致呼吸困難；或者曾經氣管插管、有瘢痕體質的患者出現球囊壓迫部分粘膜增生堵塞氣道，嚴重者會有窒息的危險。支氣管鏡檢查可明確或者排除該診斷[11]。

綜上所述，支氣管鏡在急診科具有廣泛的應用前景。而且，在我國《急診科住院醫師規范化培訓基地標準細則》中明確要求急診ICU基本設備中必須有支氣管鏡一套[12]，也就是要求我們急診科醫生利用這一\"利器\"為患者的救治提供更為快捷、有效的方法。

支氣管鏡檢查、治療的禁忌癥：①嚴重心、肺功能不全，呼吸衰竭，心絞痛，嚴重高血壓及心率紊亂者；②嚴重肝、腎功能不全，全身狀態極度衰竭；③出凝血機制障礙者；④哮喘發作或大咯血者；⑤主動脈瘤有破裂危險者[13]。

支氣管鏡檢查是比較安全的，但技術操作不當也會引起如下并發癥：①喉、氣管、支氣管痙攣，多是麻醉不充分，聲門開放不夠，鏡體強行通過所致。出現痙攣應立即停止檢查，并吸氧，待緩解后再酌情決定是否繼續進行檢查；②出血是最常見的并發癥；③心律失常、心跳驟停，心律失常多發生于有心臟病的人，是支氣管鏡插入時的刺激引起迷走神經反射和缺氧所致。如麻醉不完全，刺激強烈可引起反射性心搏驟停，此時應立即進行復蘇搶救。

鑒于上述情況，每個進行氣管鏡操作的急診醫生都應該在經驗豐富的上級醫師指導下，接受系統正規的氣管鏡的理論與實踐緊密結合的培訓，著重培訓和提高臨床操作技巧，達到能夠獨立、正確、規范地處理臨床常見問題。使支氣管鏡在急診科發揮更大的作用，成為急診醫生手中的\"利器\"，挽救更多患者的生命！

參考文獻：

[1]Zǒllner F.Gustav Killian，father of bronchoscopy[J].Arch Otolaryngol，1965，82（6）：656-659.

[2]Rodrigues AJ.Difficult airway intubation with flexible bronchoscope[J].Braz J Anesthesiol，2013，63（4）：358-361.

[3]Chen JN，.Pathogenic analysis of solid organ transplant recipients with pulmonary opportunistic infections via bronchoscopy[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2013，93（8）：603-605.

[4]Wang LH.The pathogenic analysis of 120 acquired immune deficiency syndrome patients with pulmonary infections via bronchoscopy[J].Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi，2010，33（10）：727-729.

[5]郭偉.保護性毛刷在肺部重癥感染中應用價值的探討[J].中華醫院感染學雜志，2008，18（4）：502-504.

[6]Qiu YP.Early treatment of atelectasis by bronchoscopy in craniotomy patients[J].Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2012，24（12）：759-762.

[7]陳桓，纖維支氣管鏡對肺不張的診斷價值探討[J].臨床和實驗醫學雜志，2008，7（5）：51，55.

[8]Franzen Dl.Diagnosis and management of haemoptysis[J].Praxis（Bern 1994），2013，102（15）：925-932.

[9]Sumanth TJ.Management of tracheobronchial foreign bodies：a retrospective and prospective study[J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2014，66（Suppl 1）：60-64.

[10]Garcia NM.Definitive localization of isolated tracheoesophageal fistula using bronchoscopy and esophagoscopy for guide wire placement[J].J Pediatr Surg，1998，33（11）：1645-1647.

[11]Zhang Jl.A pilot study on interventional bronchoscopy in the management of airway stenosis with benign hyperplasia[J].Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi.2011，34（5）：334-338.

[12]國家衛生計生委.關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見[Z].2014年1月16日.

[13]中華醫學會呼吸病學分會.診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南[J].中華結核和呼吸雜志，2008，31（1）：14-17.編輯/哈濤