脊髓損傷的治療現狀和進展

摘要：脊髓損傷（Spinal cord injury，SCI）是中樞神經系統的嚴重損傷，是一種嚴重威脅人類健康的疾患。隨著交通工具尤其是私家車大眾化，創傷性脊髓損傷的發病率呈現逐年上升趨勢。早期、全面的醫療干預和康復治療對SCI患者脊髓損傷程度和提高今后的生活質量有著極其重要的影響。本文就近幾年SCI的治療進展作一綜述。

關鍵詞：脊髓損傷；藥物治療；手術治療；基因；進展

脊髓損傷（Spinal cord injury，SCI）是脊柱外科常見疾病[1]。隨著交通業的發展及私家車的進一步普及，我國因為交通事故而造成的脊髓損傷呈現出逐年上升的趨勢，據相關統計可達到46.9%[2]。脊髓損傷可以使患者脊髓以下所支配的軀體感覺、運動和自主神經發生功能性障礙，為患者帶來極大痛苦，同時也為家庭造成沉重負擔。本文綜合近年來國內外對脊髓損傷的治療現狀和進展來做一綜述。

1 藥物治療

應用于臨床SCI治療的藥物還比較少，大部分還處于基礎或動物實驗階段[3]。現有臨床用藥治療SCI主要有兩個側重點：①針對繼發于SCI神經的保護，主要作用為減輕損傷處的炎癥反應；②針對原發性SCI受損脊髓的再生。

1.1針對繼發性SCI的藥物 糖皮質激素被廣泛應用于SCI的治療，其減少炎性因子產生、緩解組織水腫、增強中樞神經系統血流量、抑制脂質過氧化和自由基的合成的作用，已經被認可為治療SCI的標準治療方案。相關臨床研究證明，參照美國脊髓損傷聯合會運動評分標準來看，在早期（最好為8h之內）大劑量應用糖皮質激素（有效治療窗內），對比未使用糖皮質激素的患者分值有很大提高[4]。其代表藥物為甲強龍。雖然其治療SCI的效果得到肯定，但大劑量應用而產生的副作用使得其在實用上存在很大爭議[5]。所以對于使用時間上的認定成為重點。

神經節苷脂可以減輕脂質的過氧化物作用，并能促進軸突生長及增加損傷部位軸突的存活數目。此類藥物的代表為單唾液酸神經節苷脂。有的機構曾經實行雙盲評測神經節苷脂對SCI的功效，結果肯定了神經節苷脂對于SCI治療的有效性及安全性[6]。但不同機構的病例回顧性分析顯示，神經節苷脂對于SCI治療無效，脊髓功能并沒有恢復。看來神經節苷脂在臨床的使用依然任重而道遠，作用機理還需要進一步明確。

脊髓損傷可以使細胞內外的離子紊亂，例如脊髓組織內鈣離子濃度增高會激活磷脂酶，神經細胞繼發性壞死。脊髓損傷初期鈉離子大量進入細胞內也可造成脊髓損傷，所以合理應用鈣、鈉通道阻滯劑可以在一定程度上保護脊髓，從而減輕繼發性脊髓損傷癥狀[7]。

1.2針對原發性SCI的藥物 主要為營養神經藥物，代表要為彌可保，其主要成分為維生素B12的活性代謝產物，其主要藥理作用為促進髓鞘主要成分卵磷脂的合成，促進核酸蛋白質的合成及代謝。在臨床上證明對神經的恢復有一定作用。且相對于單純維生素B12來說，其吸收更好。

2 手術治療

外科手術治療SCI主要有減壓、固定等方法，解除致壓物對脊髓的壓迫，重新建立脊柱的穩定性，為脊髓的恢復創造條件。術前通常可以施行頸椎牽引，其意義為不但可以達到頸椎制動的目的，又可以對脫位的頸椎進行復位，減輕脫位的椎體對脊髓的壓迫[8]。牽引方法又可以根據穩定度來選擇Glisson枕頜帶牽引或者是顱骨牽引。一般穩定性頸椎損傷施行Glisson枕頜帶牽引，不穩定性損傷施行顱骨牽引。

2.1頸椎脊髓損傷的手術治療 上位頸椎損傷，特別是枕-寰-樞椎復合體并包括枕頸關節骨折，通常選用枕頸融合內固定術。此項技術對于重建枕頸部位的正常曲度，和防止顱底凹陷等有很好的作用。其后AO概念的引入，堅強內固定的使用成為目前主流，其不但有之前術式的優點，更有減少頸椎固定節段，且可避免椎板部位留置過多內固定物后造成脊髓壓迫的繼發性損傷。Melcher[9]等通過10例新鮮標本研究各種后路內固定優缺點，證明Magerl在強度和在術后恢復程度上均要優于其他后路術式。

下位頸椎骨折伴脊髓損傷通常以解除脊髓壓迫、恢復脊椎序列為主，主流術式為前路或后路。對于來自前方的壓迫，特別是伴有椎間盤突出或碎骨塊由前方突入椎管對脊髓造成壓迫，同時有感覺、運動障礙者，一般需要施行前路減壓手術。根據損傷節段不同也分為單間隙或椎體次全切除植骨融合術等方法。單節段椎間盤摘除對于節段活動影響較大，融合等手術也有其不可避免喪失節段活動的缺點，基于此，人工間盤置換術的提出并應用也為保留頸椎序列及活動度帶來更多的幫助，也同時為患者帶來福音[10]。

對于來自后方的壓迫，特別是棘突、椎板損傷嚴重，且有碎骨片突入椎管者并伴有感覺、運動障礙者，一般需要施行后路椎板切除減壓術，主要固定也分為側塊、椎弓根等固定方法。如果前路間盤突出超過3個節段也以后路單、雙開門椎管擴大成形術等術式為主。

無論前路或后路，手術時間都以越早越好，盡量在8h以內（金標準手術時間），如果超過8h也盡量手術固定，可以恢復部分功能，且方便于術后的護理[11]。

2.2胸椎脊髓損傷的手術治療 胸椎一般常因外傷致骨折影響到脊髓，特別是胸椎爆裂性骨折常有碎骨塊突入脊髓，導致患者癱瘓在床。目前觀點為脊髓完整且無神經癥狀以非手術治療為主，脊椎存在不穩或有神經壓迫者以手術治療為主。由此催生出Denis及AO分型。固定方式以后路固定為主，依節段不同也分為長節段、短節段、單節段等等，固定效果依適應癥選擇，都能獲得良好效果。

2.3腰椎脊髓損傷的手術治療 腰椎疾病為脊椎常見病，其融合內固定術為治療的主要方法。但隨著對于人體力學的更深入認識，發現雖然堅強固定融合等解除了病變節段的不穩、突出等情況，鄰近節段的壓力增大造成的突出已經屢見不鮮，更有鄰近節段退變病的提出-ASD。所以在保證堅強固定的同時，盡量選擇少節段、小剛度的固定已經成為目前的原則。相信隨著材料的更新也同樣會推動人工間盤的應用。

2.4手術小結 脊髓損傷的手術治療在前邊已經講過，只是解除壓迫、重建脊柱穩定性，為脊髓的恢復創造條件，并不能逆轉脊髓的繼發性損傷，所以脊髓損傷的后續治療仍然需要新方法的涌現。

3 其他方法

高壓氧倉治療脊髓損傷的療效已經被證實。其主要作用為提高血液中的氧含量及張力，使脊髓受損部位缺氧狀態得到改善。但其時間適應度較窄，實驗證明，超過6h，高壓氧的治療效果降低明顯。改善循環的中藥例如丹參、三七等雖然目前仍為實驗階段，但相信不久的將來就會作為SCI患者的福音應用于臨床。

4 新技術展望

有學者提出，脊髓損傷后在損傷部位進行細胞移植可以作為SCI研究的新方向。應用移植細胞替代受損處細胞，且移植細胞釋放多種神經營養因子還可以進一步減輕繼發性脊髓損傷。神經干細胞其具有自我復制且多潛能的特點，可作為脊髓損傷的移植細胞[12]。除神經干細胞外，骨髓間充質細胞、胚胎細胞、許旺細胞也作為移植細胞用于SCI的治療的研究[13]。近些年來基因工程的快速發展相信也會通過與脊髓損傷的學科交聯從而推動其發展。腦-機接口（brain-computer interface，BCI）作為一種新興技術從另一個方面解決了脊髓損傷患者的問題，其通過人腦與外部設備相連，計算機通過分析人的腦電來達到控制機械手臂的能力來從另一個方面解決了患者的問題[14]。美國匹茲堡大學Schwartz教授已經為高位脊髓損傷患者實施了手術，并取得一定的成功[15]。以上介紹的新技術雖然都處于實驗階段，并沒有應用于臨床，但相信隨著研究的深入，SCI的治療肯定會取得關鍵性的突破，那時四肢癱的患者重新站起來也不會是夢。

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