食管癌切除術(shù)加空腸間置代食管術(shù)后護(hù)理

摘要：目的 探討食管癌切除術(shù)加空腸間置代食管術(shù)后的護(hù)理措施。方法 回顧性分析2006年1月～201 4年3月收治的36例食管癌采取食管癌切除術(shù)加空腸間置代食管術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 36例手術(shù)均成功，1例患者吻合口漏及胸腹腔發(fā)生感染，經(jīng)積極治療護(hù)理，患者均痊愈出院。結(jié)論 為食管癌切除術(shù)加空腸間置代食管術(shù)患者制定合理的護(hù)理計(jì)劃，采取積極主動(dòng)的個(gè)性化護(hù)理措施，細(xì)致嚴(yán)密的護(hù)理方案可以減少患者的并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：食管癌；術(shù)后護(hù)理；措施

食管癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，食管癌的死亡率全世界最高。食管癌首選治療方法是手術(shù)治療，食管癌切除術(shù)后食管常用的替代物為胃或結(jié)腸，采用食管癌切除術(shù)加空腸間置代食管術(shù)的患者，用空腸代胃，更符合其生理構(gòu)造，改善患者的生活質(zhì)量，取得較好的效果，現(xiàn)將其術(shù)后護(hù)理報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2006年1月～2014年3月收治的食管癌切除術(shù)加空腸間置代食管術(shù)患者36例，年齡在52～70歲，平均67.5歲，其中男性30例，女性6例。胃大部分切除術(shù)患者36例，胃大部切除術(shù)至發(fā)現(xiàn)食管癌的時(shí)間為8～20年。食管癌發(fā)生部位：頸段食管癌4例，食管中段癌10例，食管下段癌22例，術(shù)前均明確診斷，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移. 采用2例左頸右胸上腹腹正中三切口，8例右胸上腹正中二切口， 10例胸腹聯(lián)合切口，16例腹正中二切口。

1.2護(hù)理措施

1.2.1心理支持 食管癌患者年齡大多偏大，心理特點(diǎn)表現(xiàn)為顧慮多，較脆弱，擔(dān)心自己年齡大身體難以承受，對(duì)是否能度過(guò)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)沒有信心。因此膽怯與渴望得到治療的心理并存，所以要針對(duì)患者不同心里特征采取不同方式疏導(dǎo)。為此，責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者和家屬溝通交流，及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，尤其是痊愈出院的同病種患者讓其現(xiàn)身說(shuō)法，用療效好的典型病例，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心。

1.2.2術(shù)前練習(xí)排痰 宣教術(shù)后咳嗽排痰的重要性，教會(huì)患者深呼吸和有效的咳嗽排痰法，即患者取坐位或半臥位，先練習(xí)腹式呼吸數(shù)次，而后于深吸氣末屏氣1～2s，保持張口狀，連續(xù)用力咳嗽，使痰液到咽部附近，再努力將痰咳出。

1.2.3術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化 術(shù)畢回術(shù)后恢復(fù)室應(yīng)給予平臥位，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化及皮膚顏色。患者清醒且生命體征平穩(wěn)后給予半臥位，以利呼吸和引流。責(zé)任護(hù)士要班班交接各引流管的妥善固定情況，防止引流管移位或脫出。同時(shí)給予氧氣吸入，鼻導(dǎo)管吸氧量為 3～5L/min。

1.2.4保持呼吸道通暢 患者清醒且生命體征平穩(wěn)后鼓勵(lì)其做有效的咳嗽及深呼吸，及時(shí)將痰液排出，防止發(fā)生肺不張[1]。術(shù)后第1d生命體征平穩(wěn)后協(xié)助患者間斷坐起、叩背，按壓胸骨上窩處氣管以刺激咳嗽、排痰。痰液黏稠不易咳出時(shí)，給予超聲霧化吸人， 1次/6h，用生理鹽水20 ml+糜蛋白酶4000 U+ 氨溴索60 mg，霧化吸入1次/6h，15～20 min/次，囑患者深呼吸。為使患者對(duì)護(hù)士的指導(dǎo)工作能更好的配合，術(shù)后鼓勵(lì)患者訴說(shuō)疼痛感受，及時(shí)疼痛評(píng)估，采取有效的鎮(zhèn)痛措施。必要時(shí)纖支鏡吸痰。

1.2.5胸腔閉式引流管的護(hù)理 取半臥位或坐位更利于胸腔引流。護(hù)士做好圍手術(shù)期健康教育，講述各種管道留置的目的及注意事項(xiàng)和配合要點(diǎn)等，讓患者與家屬參與管道管理。保持胸腔閉式引流管引流通暢，觀察水柱有無(wú)波動(dòng)。為防止引流管脫出要妥善固定，保持翻身活動(dòng)適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度。引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60～100 cm，防止瓶?jī)?nèi)液體逆流胸膜腔。檢查胸引管銜接是否密閉，有無(wú)漏氣，防止受壓扭曲。胸引瓶長(zhǎng)管的玻璃接口處容易脫管，可用膠布8字固定。保持胸腔引流口處敷料干燥，觀察胸管出口處情況，如有滲液、滲血應(yīng)立即更換。引流裝置應(yīng)保持無(wú)菌，每日更換水封瓶，同時(shí)防止逆上感染，并在胸瓶液面處做好標(biāo)記便于觀察引流量的情況，并做好記錄，及時(shí)判斷引流管不暢、引流液異常等發(fā)生的原因，并及時(shí)處理。

1.2.6胃、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理 置管期間做好口腔護(hù)理，管飼飲食前后用生理鹽水20 rnl沖洗十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，防其管徑小引起堵塞。胃、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管應(yīng)固定妥當(dāng)，在導(dǎo)管出鼻處做好標(biāo)記，每班檢查導(dǎo)管是否有移位現(xiàn)象，以防腸蠕動(dòng)把導(dǎo)管帶入消化道或不小心拔出。留置胃管的脫管率在留置導(dǎo)管脫管中占較大比例，應(yīng)高度重視。十二指腸營(yíng)養(yǎng)管固定不脫管是保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液給予的必要條件 一旦脫管或拔出和胃管一樣不可重新插入。胃、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管固定方法：首先用酒精棉簽清潔皮膚、脫脂，用長(zhǎng)約8.0cm，加壓膠帶分成2cm，3cm兩條，取3cm膠帶剪成人字形，頭端余3cm固定鼻梁處，并按壓撫平膠帶，末端的5cm剪成兩條分別纏繞在胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管上，從鼻端往下蛇形環(huán)繞，在最末端折起一小邊角，以利撕脫更換，最后用2cm的膠帶高舉平臺(tái)法將延長(zhǎng)管貼于臉頰下部。每3～4d更換一次，隨臟隨換。加強(qiáng)巡視和觀察 遵醫(yī)囑定時(shí)給予生理鹽水沖管胃管6～8次/d，每次用20ml緩慢推注不回抽沖洗完連接負(fù)壓瓶。及時(shí)清除胃負(fù)壓瓶?jī)?nèi)的氣體液體以保證持續(xù)的負(fù)壓吸引，防止胃潴留及胃脹氣。

1.2.7營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 患者由于行消化道手術(shù)，術(shù)后需嚴(yán)格禁食禁飲，容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，因此，術(shù)后通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持為患者補(bǔ)充和提供維持人體必需的營(yíng)養(yǎng)素很重要[2]。術(shù)后12～24 h，待患者生命體征平穩(wěn)后及早行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。先用生理鹽水500 ml腸內(nèi)緩慢滴注，速度30～40滴/min，溫度 38～40℃，患者體位為床頭抬高30～40°，鼻飼后仍保持半臥0.5～1h，輸入過(guò)程中觀察患者有無(wú)腹痛腹脹等不適，如無(wú)不適第2d可改用能全素等營(yíng)養(yǎng)液在電腦輸注泵的控制下勻速灌注，或自制的營(yíng)養(yǎng)液，如菜湯、米湯、魚湯等， 1次/2h，50ml/次，用注射器推入，由少到多，不超過(guò)200ml/次。腸內(nèi)注入未達(dá)到的營(yíng)養(yǎng)供給，由靜脈滴注來(lái)補(bǔ)充，以滿足人體營(yíng)養(yǎng)需要。營(yíng)養(yǎng)液的溫度需控制，夏季常溫下可直接輸入，冬季將自動(dòng)恒溫儀安置在輸液器末端近營(yíng)養(yǎng)管接口處，加溫輸注。 嚴(yán)格無(wú)菌操作注射器每天更換消毒。術(shù)后6～10d指導(dǎo)患者經(jīng)口進(jìn)食，先從試飲水開始，做好健康宣教，指導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽且進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)不宜躺臥，進(jìn)食由流食、半流食，逐漸改為軟食，詢問(wèn)患者有無(wú)腹脹、腹痛。術(shù)后3～4w如患者無(wú)特殊不適可進(jìn)普食但注意嚴(yán)格飲食指導(dǎo)，要少量多餐防止進(jìn)食過(guò)多過(guò)快避免生冷硬食物進(jìn)食后并密切監(jiān)測(cè)體溫變化警惕吻合口瘺的發(fā)生。

1.2.8吻合口瘺的預(yù)防和護(hù)理 吻合口瘺是食管、賁門切除，食管重建手術(shù)后最常見的并發(fā)癥[3]術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生并及時(shí)處理，是保證傷口盡快愈合的關(guān)鍵。吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后5～7d，在此期間應(yīng)密切觀察患者是否有高熱、呼吸困難、胸管引流液的量、性狀、顏色等發(fā)生變化、全身中毒癥狀，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合處理。本組病例中1例患者術(shù)后第7d發(fā)生吻合口漏及胸腹腔感染，采取立即禁食禁飲，嚴(yán)密觀察生命體征，持續(xù)胃腸減壓，保守引流，胸引管引出液體渾濁，有食物殘?jiān)浜厢t(yī)生用溫生理鹽水500ml加0.5%甲硝唑100 ml行胸腔沖洗，每日兩次。經(jīng)腸內(nèi)外途徑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，吻合口瘺愈。

1.2.9術(shù)后功能鍛煉 病情允許的情況下，應(yīng)盡早開始功能鍛煉可促進(jìn)肺復(fù)張和肺功能的恢復(fù)，有利于胸腔引流，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，減輕腹脹和防止下肢靜脈血栓形成。

2討論

空腸取代胃置代食管更接近食管生理功能，為食管癌切除術(shù)加空腸間置代食管術(shù)患者制定詳細(xì)的個(gè)性化護(hù)理措施，護(hù)理中加強(qiáng)呼吸道的管理、做好各管道的觀察與護(hù)理、保證營(yíng)養(yǎng)支持，嚴(yán)防常見并發(fā)癥的發(fā)生，即大大的改善了患者的生活質(zhì)量，又使護(hù)理效果更滿意。

參考文獻(xiàn)：

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[3]戰(zhàn)玉芳，許孔云.食管癌術(shù)后吻合口瘺護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2008，5（7）：606-607.

編輯/王海靜