嗎啡持續靜脈注射治療晚期癌痛患者的療效觀察

摘要：目的 觀察嗎啡持續靜脈注射控制癌性疼痛的療效及安全性。方法 對18例晚期重度癌痛患者應用靜脈持續泵入嗎啡注射液止痛治療，采用數字評估量表法對疼痛緩解程度進行評估。結果 本組完全緩解13例，明顯及中度緩解5例，有效緩解率達100%。結論 晚期癌痛治療中應用嗎啡靜脈泵入給藥，效果滿意，安全性良好。

關鍵詞：嗎啡；靜脈泵注；癌癥；疼痛

疼痛是中晚期癌癥患者的常見癥狀之一，據WHO 統計，全世界每年新發癌癥病例1410 多萬，有700多萬人承受不同程度的疼痛，癌痛發生率約50%[1] ，嚴重影響患者的生存質量。自衛生部推薦三階梯止痛治療后，絕大多數患者取得了滿意的止痛效果，但仍有部分患者因口服藥物效果不佳或不能進食而飽受癌痛折磨，我們嘗試應用嗎啡持續靜脈注射治療疼痛，取得了確切的止痛效果，現總結療效及不良反應如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自我院2012年9月～2014年9年收治的終末期重度癌痛病例18例，其中男性10例，女性8例，年齡46～69歲，平均年齡53歲；經臨床，影像學及病理確診為腫瘤晚期，其中肺癌伴骨轉移6例，肺上溝癌伴Pancoast綜合征2例，乳腺癌伴骨轉移2例，胃癌伴腹膜后淋巴結轉移3例，膀胱癌伴骨轉移2例，胰腺癌2例；KPS評分在50分以下，無放化療指征；經過規范的WHO三階梯止痛治療，口服，外用及肌注止痛藥物后止痛效果不理想或不能口服者，NRS評分為7分或7分以上；預計生存期大于8w。

1.2方法 所有患者均行中心靜脈置管術留置中心靜脈輸液管，并采用自控泵勻速泵人藥物。按照NCCN疼痛治療指南中推薦的劑量轉換公式進行換算，初次泵入嗎啡注射液每日量=原口服嗎啡緩釋片每日量的1/3，根據輸注速度加入適量生理鹽水稀釋，隨時根據疼痛評分追加藥物劑量，次日根據前24h嗎啡的補救劑量進行調整，未緩解者每次增加總劑量的1/3，并予防治惡心嘔吐及便秘等不良反應。

1.3疼痛評估 疼痛評估采用數字分級法[2]：無痛（0分）；輕度疼痛（1～3分）：有疼痛感但不嚴重，可忍受，能正常生活，睡眠不受影響；中度疼痛（4～6分）：中度持續疼痛，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮痛藥；重度疼痛（7～10分）：強烈持續性疼痛，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，可能伴有植物神經功能紊亂或被動體位，須使用鎮痛藥。

1.4止痛效果評價標準 采用0～4數字疼痛緩解分級標準。0級：未緩解（疼痛未減輕，NRS評分>7分）；1級：輕度緩解（NRS評分6～7分）；2級：中度緩解（NRS評分4～5分）；3級：明顯緩解（NRS評分1～3分）；4級：完全緩解（NRS評分0分）。有效緩解包括完全緩解、明顯緩解及中度緩解[3]。

1.5不良反應 用藥期間觀察惡心嘔吐，頭暈嗜睡，尿潴留，便秘，呼吸抑制，血壓下降及精神抑制情況，并根據CTCAE3.0標準進行分度，I度為輕微反應，II度為中度反應，III度為嚴重反應，IV度為可以致命的嚴重不良反應，V度不良反應導致死亡。

2 結果

2.1止痛效果 按劑量轉換公式換算后，初次使用劑量最少為150mg/d，一般2～7d能調整到滿意止痛的劑量，單日維持劑量分布在190mg～580mg/d，平均為370mg/d。18例患者中應用時間最長為158d。完全緩解13例，明顯緩解4例，中度緩解1例，有效緩解率100%。

2.2不良反應 主要的不良反應為便秘（16/18），惡心嘔吐（11/18）及頭暈嗜睡（6/18），尿潴留（4/18），皮膚瘙癢（1/18），經對癥處置后緩解，未出現呼吸抑制及血壓下降等，未發生III度及以上的不良反應。

3 討論

癌痛是晚期腫瘤患者常見的癥狀之一，尤其是頑固性疼痛，給患者帶來嚴重的身體上的痛苦和心理上的折磨，降低患者的生存質量，甚至讓患者有輕生的欲望，癌痛讓家屬備受煎熬，同時也困擾著臨床醫生。

嗎啡是從鴉片中分離出來的一種生物堿，因為具有夢境一般的鎮痛效果，所以就以希臘神話中的夢境與睡眠之神-摩耳甫斯（Morphine）的名稱將這種麻醉鎮痛劑命名為“嗎啡”。嗎啡作為中樞神經系統阿片受體的完全激動劑，通過模擬內源性抗痛物質腦啡肽的作用，激活脊髓羅氏膠質區、丘內側、第六腦室和腦導水管周圍的阿片受體而產生強大的鎮痛作用，對于慢性疼痛優于急性銳痛，同時還有鎮靜作用，減輕疼痛患者的不良情緒。自1992年衛生部推薦癌癥三階梯鎮痛療法以來，嗎啡廣泛應用于重度癌痛的治療。使用透皮貼劑及口服嗎啡類制劑等無創方法能使絕大多數的癌癥患者達到滿意的止痛效果，將患者的心理負擔降到最低，最大限度地提高患者生活質量。

但仍有少數癌痛患者因頑固性疼痛，口服藥物止痛效果不理想或不能進食而忍受劇痛折磨，對這一類患者采用持續嗎啡靜脈泵人治療，使血清嗎啡濃度維持恒定有效水平，避免波峰和波谷現象，取得連續穩定的鎮痛效果。嗎啡治療癌痛無標準劑量，按照劑量滴定原則規范給藥，有效控制癌痛即為個體有效劑量，因此隨時根據患者疼痛情況調節嗎啡劑量，達到滿意的止痛效果，我們所選的18例晚期癌痛患者經靜脈給藥后疼痛均得到有效控制，有效率100%。

嗎啡副作用小，對重要器官無明顯的損害，劑量應用的大小不影響預期生存時間。雖然幾乎所有患者均在使用嗎啡的過程中出現一種或幾種不良反應，如便秘（16/18），惡心嘔吐（11/18），頭暈嗜睡（6/18），尿潴留（4/18），皮膚瘙癢（1/18），但均為1～2度，用藥后5～7d后逐漸減輕；只有便秘持續時間幾乎伴隨整個治療過程，但經過口服軟化大便藥物或臨時灌腸能緩解，嗎啡使用期間未出現成癮及呼吸抑制出現。

綜上所述，對于晚期腫瘤患者頑固性疼痛，不能口服者，可以推薦持續嗎啡泵人止痛治療。持續恒速靜注嗎啡使血藥濃度基本保持在恒定的有效水平，避免嗎啡類藥品的濫用和因此而產生的藥物依賴。經觀察，我科靜脈使用嗎啡止痛治療的效果是確切的，不良反應可耐受，值得推薦。

參考文獻：

[1] Naing C， Yeoh PN， Aung K.Ameta-analysis of efficacy and tolerability of buprenorphine for the relief of cancer pain[J].Springer plus，2014，13（3）：87.

[2] 孫燕，周際昌.臨床腫瘤內科手冊[M].北京：人民衛生出版社，2008.258.

[3] 王昆袁，謝廣茹.臨床癌癥疼痛治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2003：56-67. 編輯/馮焱