利比里亞維和人員惡性瘧疾66例臨床分析

摘要：目的 探索利比里亞維和人員惡性瘧疾的臨床特征、早期診斷和治療方法，提高醫療保障能力。方法 回顧性分析66例非洲惡性瘧疾的臨床表現、實驗室指標、并發癥、治療及愈后。結果 66例惡性瘧疾患者均有蚊蟲叮咬史，臨床表現復雜多樣，病情較重，可出現高熱、頭痛、畏寒、腹瀉等，部分患者合并休克、血小板減少、肝功能損害、肺部感染、呼吸衰竭等并發癥，66例患者經青蒿素類藥物治療均治愈。結論 青蒿素類藥物因安全、高效、速效，是治療惡性瘧疾的首選，早期診斷、有效治療是控制病情、防止嚴重并發癥、降低死亡率的關鍵。

關鍵詞：惡性瘧疾；臨床特點；青蒿素類藥物；

Clinical Analysis of 66 Cases of Falciparum Malaria from Liberia Peacekeepers

YANG Bian-zhuan，ZHUANG Jun，CHANG Cheng，LI Jian-xun，WANG Ping，LI Kun

（The 264th Hospital of PLA，Taiyuan 030001，Shanxi，China）

Abstract：Objective To explore the clinical characteristics，early diagnosis and treatment of patients with falciparum malaria from Liberia peacekeepers and to enhance the ability of medical guarantee. Methods The clinical data，index of laboratory，complications， treatment and curative effect of 66 falciparum malaria cases from peacekeepers were analyzed by retrospective study.Results All the 66 cases had the history of mosquito bites，The clinical manifestations of these cases varied，including high fever，headache，chill，diarrhea，part of them have shock，deceased platelet ，damage of liver function，pneumonia，failure of respiration，All the patients were successfully treated with Artesunate drugs.Conclusion Artesunate drugs are safe，high effective and quick resultis，they are the first choice to treat falciparum malaria.The key of contrling condition， preventing serious complication and decreasing mortality are earlier diagnosis and effective therapy.

Key words：Falciparum malaria；Clinical characteristics；Artesunate drug

利比里亞位于非洲的西海岸，該地區屬熱帶雨林氣候，炎熱、潮濕，蚊子滋生快，大部分蚊蟲具有傳染性，蚊子帶瘧率高達97%，人被叮咬的機會很多，當地經濟落后，衛生條件、醫療條件差，瘧疾的發病率、死亡率非常高，其中惡性瘧占絕大多數，是瘧疾導致死亡的主要原因。2010年，全球有19億瘧疾病例，死亡病例66萬，其中大多數是非洲兒童，平均每分鐘有1名兒童死于瘧疾[1]。瘧疾是瘧原蟲所引起的傳染病[2]。筆者在參加中國赴利比里亞維和醫療分隊（中國二級醫院）駐綏德魯地區工作期間，對2013年12月～2014年10月診治的66例維和人員惡性瘧疾患者的臨床資料進行回顧性分析，總結其臨床特點及治療方法等，結果報告如下。

1.資料與方法

1.1流行病學資料 66例惡性瘧疾患者中，男性，56例，女性10例，均屬中國赴利比里亞駐綏德魯中國二級醫院保障的聯合國駐利比里亞特派團（聯利團，UNMIL）人員，包括國際雇員12人，當地雇員16人，維和警察10人，軍事觀察員6人，民事警察6人，維和部隊16人，年齡18～58歲，平均為35.2歲；既往發病次數最多的達6次，最少0次；所有病例均有蚊蟲叮咬史，無輸血史，疫區工作生活時間在1月～6年。

1.2臨床資料 觀察對象為在2013年12月～2014年10月就診于駐綏德魯中國二級醫院，48例門診治療，18例住院治療，臨床確診，符合惡性瘧疾診斷標準，病史1～3d，主要臨床表現為程度不同的發熱、寒戰畏寒、乏力、疼痛等。發熱大多為高熱，46例體溫39℃以上，占69.7%，其中12例體溫>40℃，占18.18%；10例體溫為38℃～39℃，占15.15%，10例體溫為37.2℃～38℃，占15.15%。32例有明顯的寒戰，占48.48%。30例有明顯的畏寒，占45.45%。乏力40例，占60.6%。頭痛28例，占42.42%，四肢關節、頸背部、肌肉酸痛26例，占39.39%。惡心、嘔吐8例，占12.12%。腹痛、腹瀉6例，占9.1%。尿少、尿色深、排尿痛5例，占7.57%。咳嗽、咳痰3例，占4.55%。

1.3輔助檢查 觀察對象均行血常規、肝功能、瘧疾Ic卡檢測，部分病例根據病情需要行末梢血涂片鏡檢瘧原蟲、尿常規、便常規、胸片等化驗及檢查。66例患者瘧疾IC卡檢測均為惡性瘧陽性，其中22例鏡檢查到惡性瘧原蟲。血常規：白細胞總數≤4X109/ L， 16例，血小板<100×109/ L，6 例，最少為21×109/L，輕度貧血12例，中度貧血3例。6例有不同程度的轉氨酶增高，谷丙轉氨酶（ALT）最高596U/L。尿常規：尿蛋白陽性（+-++），10 例。糞便常規：白細胞1～5/HP， 5 例，紅細胞1～5/HP， 3例。胸部X片提示肺部感染1例。

1.4并發癥 1例患者合并低血壓休克，1例合并肺部感染I型呼吸衰竭，6例肝功能不全，2例血小板減少，共有10例合并并發癥，發生率15.15%，無腦型瘧、急性腎功能衰竭、溶血性尿毒綜合征、彌散性血管內凝血（DIC）、急性呼吸系統綜合征等嚴重并發癥。無死亡病例。

2.治療方案及其療效

2.1治療方法 66例惡性瘧疾患者，58例給予蒿甲醚注射液80mg（批號：11FM01，云南昆明制藥有限公司），1次/d肌肉注射，連續7d，首日加倍；8例因病情較重給予青蒿琥酯粉（批號：LA120920，廣西桂林南藥股份公司）。60mg/次，首劑量加倍，連用5d。同時積極治療并發癥，分別給予生命體征監測、吸氧、抗休克、保肝降酶、抗感染等治療，嚴密觀察病情，監測必要化驗及檢查；根據患者病情需要同時給予對癥支持療法，如降溫、糖皮質激素、保護胃粘膜、止痛及糾正電解質紊亂等。

2.2療效 66例觀察對象經抗瘧疾、治療并發癥及支持對癥治療，體溫在1～3d內恢復正常，其他癥狀如頭痛、乏力、畏寒寒戰、四肢關節、頸背部、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、咳嗽、腹痛、腹瀉、尿少、排尿痛等癥狀3～7d內消失。療程結束后復查血常規、肝功能、尿便常規等，所有患者均恢復到正常范圍之內，復查胸片正常。療程5～10d。63例（95.45%）患者1個月后復查血涂片鏡檢瘧原蟲及瘧疾Ic卡均為陰性，有3例（4.55%）1個月內發生復燃，癥狀較輕，鏡檢瘧原蟲陽性，瘧疾Ic卡惡性瘧陽性，給予雙氫青蒿素哌喹片，2次/d，2片/次，連服3d后，臨床治愈，1個月后復查鏡檢瘧原蟲及瘧疾Ic卡均為陰性。

3討論

瘧疾是最常見和危害最嚴重的熱帶蟲媒傳染病之一，目前全球每年有超過30億人受到瘧疾傳播的威脅，每年新發患者超過2億人，導致的死亡病例超過100萬[3]。惡性瘧疾是由惡性瘧原蟲引起的一種嚴重疾患，由于惡性瘧原蟲能侵犯任何年齡的紅細胞，可使20%以上的紅細胞受感染，血中瘧原蟲密度高，紅細胞內繁殖重、周期短，受感染紅細胞彼此較易粘附成團，附于微血管內皮上，引起局部微血管變窄或堵塞，引起腦、肝、腎等相應組織器官缺血、缺氧、變性、壞死[4]。臨床上惡性瘧疾表現復雜多樣，癥狀明顯，常常合并不同程度的白細胞減少、貧血、血小板減少、蛋白尿、肝功能損害、支氣管炎等，部分患者病情發展兇險，出現低血壓休克、腦型瘧、急性腎功能衰竭、溶血性尿毒綜合征等嚴重并發癥，如不能早期診斷、有效治療，常常導致嚴重后果[5]。本研究調查的66例病例均為非洲瘧疾流行區工作的維和人員，其中，有1例低血壓、休克，可能由于發熱期血管擴張，發熱，伴惡心、嘔吐、腹瀉及補液治療不及時等引起；1例合并肺部感染、I型呼吸衰竭；6例肝功能不全，其原因可能為瘧原蟲可產生一些黏附因子，黏附到人體肝臟細胞中.導致局部血液循環障礙，引起谷丙轉氨酶等增高[6]；2例血小板減少，血小板減少一方面與大量瘧原蟲釋放入血阻塞小血管，血液循環受阻，誘導血液促凝物質釋放.血小板聚集形成血栓有關；另一方面也可能與瘧原蟲刺激機體產生一些物質導致血小板破壞過多，骨髓巨核細胞成熟障礙造成外周血小板減少[4]，隨著瘧原蟲的清除血小板數迅速恢復。青蒿素類藥物對瘧原蟲具有高效、速效和低毒的作用，是治療惡性瘧疾的首選[7]。第60屆世界衛生大會明確指出，青蒿素類藥物現已被推薦為惡性瘧疾的最佳治療[8]。青蒿素類藥物是血中惡性瘧原蟲早期裂殖體，尤其是“環狀體”的殺滅劑。蒿甲醚已被廣泛應用，青蒿琥酯也屬青篙素類藥物，是一種新型高效、速效抗瘧藥，特別對兇險型惡性瘧效果良好[9]。本組66例患者中，58例給予蒿甲醚治療，8例接受青蒿琥酯治療，在抗瘧疾治療的同時，根據病情需要同時給予支持對癥治療，如降溫、糖皮質激素、保護胃粘膜等，使用激素治療，要短期使用，防止繼發細菌感染、急性胃黏膜病變等并發癥。對惡性瘧疾患者并發癥的治療也是尤為重要，對10例有并發癥的患者分別給予吸氧、抗休克、保肝降酶、抗感染等治療；對3例1個月內發生復燃的患者及時應用雙氫青蒿素哌喹片治療后，復燃控制。本研究對象66例惡性瘧疾患者，經治療均在1w內治愈，總治愈率為100%，未發生腦型瘧、急性腎功能衰竭、溶血性尿毒綜合征，彌散性血管內凝血（DIC）、急性呼吸系統綜合征等嚴重并發癥，無死亡病例，明顯低于當地惡性瘧疾并發癥發生率、死亡率，預后良好，分析原因：①由于中國二級醫院保障對象為來自多國的聯合國維和人員和部分本地雇員，文化水平較高，瘧疾防治意識較強，營養狀況較好；②有完善的醫療保障體系，能早診斷、早治療；③有對瘧原蟲高效、速效和低毒的青蒿素類藥物進行治療。

本研究提示：西非利比里亞是瘧疾高發區，惡性瘧占90%以上，患病率、死亡率非常高，身處該瘧疾肆虐區的聯合國維和人員健康受到極大威脅，但只要提高瘧疾防治意識，早期診斷，早期應用速效、高效抗瘧藥物，加強對癥治療及并發癥治療，密切監測病情變化，就能有效控制病情，防止嚴重并發癥發生，降低死亡率，保障維和人員的身體健康。

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