部分脾動脈栓塞術治療肝炎肝硬化脾功能亢進的臨床分析

摘要：探討部分性脾動脈栓塞術 （PSE）治療肝硬化脾功能亢進的臨床價值及并發癥。

脾靜脈血液占門靜脈流量的20%～40%，肝硬化時門靜脈高壓，脾靜脈回流的阻力增高，從而發生淤血性脾腫大，脾大后可引起脾功能亢進。因過濾床增大，白細胞和血小板在脾臟內阻留，長期脾竇淤血，脾內纖維組織和脾髓吞噬細胞增生，使脾臟破壞血細胞的功能增強，表現為白細胞和血小板減少，有些患者紅細胞也減少。導致機體免疫力進一步下降。我院于2009年開展經皮部分脾動脈栓塞術治療脾功能亢進 57 例，但術后并發癥多，經積極有效的治療，獲得了顯著療效，為患者解決了脾功能亢進，又保留了脾臟。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組脾功能亢進57 例，男性 37 例，女性13例，年齡35～65 歲，其中丙肝肝硬化 18 例，乙肝肝硬化 34 例，酒精性肝硬化 5 例，均經臨床、實驗室、CT或B超確診。均有脾臟增大，33例血小板和（或）白細胞減少，5例紅細胞減少。

栓塞術后綜合征57例（57/57）；肺部感染及胸膜炎20例（20/57）；脾膿腫及腹水增多1例（1/57）；肺梗塞1例（1/57）；出現腹水8例（8/57）；PLT大于400*109/L10例（10/57）。

1.2治療方法 在DSA血管機監視下，采用Seldinger技術常規經皮穿刺右側股動脈，置入5F-RS（脾動脈導管）于腹腔干動脈，再經置換導絲將導管選擇性置入脾動脈主干，再將導管超選擇置入脾臟下級血管，經反復造影確定靶血管，分別用1.0*1.0*1.0mm3、4.0*4.0*4.0mm3明膠海綿顆粒各10～20粒抗生素浸泡后經導管緩慢注入，直至脾臟血管栓塞到全脾的40～70%，手術即結束。術中密切觀察患者有無異常反應、血壓等生命體征，必要時給杜冷丁鎮痛。

1.3原因分析

1.3.1栓塞術后綜合征 為部分性脾動脈栓塞后最常見的并發癥。由于脾臟栓塞后脾臟及包膜水腫，部分脾實質發生缺血性梗死致機體發熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀。其嚴重程度與脾臟栓塞的面積有關。本組病例全部出現發熱、腹痛，給退熱止痛等對癥處理后緩解。

1.3.2肺部感染及胸膜炎 本組病例出現20例肺部感染及胸膜炎，因PSE致上腹部疼痛導致呼吸運動受限，支氣管引流不暢并發肺炎及胸腔積液。同時PSE術后脾臟缺血壞死，包膜充血水腫，炎癥刺激胸膜形成肺部炎癥及胸腔積液。經積極抗感染治療及利尿處理后均治愈。

1.3.3脾膿腫及腹水增多 本組病例發生脾膿腫及大量腹水1例，患者最后死亡。患者術前有大量腹水，考慮存在腹膜炎，加之PSE術后脾動脈脾靜脈血流量減少，壓力降低，來自腸系膜上下靜脈帶菌血液逆流入脾臟，致梗死的脾臟組織感染形成膿腫，雖然給莫西沙星治療，患者最后還是死亡。

1.3.4肺梗塞 本組病例發生1例肺梗塞，因為術后血小板升高，血液處于高凝狀態，加之患者疼痛明顯，一直臥床不愿下床活動，致血栓形成導致肺梗塞，經溶栓治療后治愈出院。

1.3.5腹水增多 肝硬化患者合成白蛋白的能力下降，血漿白蛋白低，加之PSE術后脾臟缺血壞死，包膜充血水腫，炎癥刺激腹膜致腹水增多，經抗感染、補充白蛋白及利尿后治愈。

1.3.6血小板增高[1] 肝硬化“脾功能亢進”時，脾內滯留血小板增加，血小板破壞增加是導致肝硬化患者血小板減少的主要原因，PSE通過栓塞脾動脈分支，使部分脾實質發生缺血性梗死，使在脾臟扣留的血小板釋放入血，使血小板升高。本組一例患者術后17d血小板高達996*109/L，經活血化瘀、抗凝治療，術后30d降至400*109/L.，術后40d正常，未形成血栓～栓塞性疾病。

2 結果

57例脾功能亢進患者均成功實施部分性脾動脈栓塞術，其中1例死于脾膿腫。56例（56/57）的患者術后白細胞、血小板恢復正常。為丙肝肝硬化代償期的患者贏得了試行抗病毒治療的機會。

3 討論

脾臟是機體血液有形成分過濾器，它可以清除機體衰老的紅細胞、血小板、白細胞等使骨髓造血與清除達到動態平衡。脾功能亢進時，人體血液中血細胞清除過多，導致白細胞、血小板、紅細胞等有形成分低于正常；脾臟又是一個重要的免疫器官，它可產生多種免疫球蛋白（IgM），參與各種免疫調節。PSE通過栓塞脾動脈分支，使部分脾實質發生缺血性梗死，隨后機化和萎縮，削弱了脾臟破壞血細胞的功能，既改善或恢復周圍血象，又保留了部分脾臟免疫功能，是有效的外科性脾切除的替代療法。本組病例出現嚴重并發癥的不多，把握好手術時機，如果有大量腹水，給予補充人血白蛋白等積極治療，待腹水減少再行手術，評估肝功能狀態，手術是相對安全的。PSE既解決了脾功能亢進，又保留了脾臟這個免疫器官，創傷小，出現嚴重并發癥者少見，是有效治療肝硬化性脾亢的措施。

參考文獻：

[1]馮凱，馬寬生.繼發性脾功能亢進癥的治療現狀及展望[J].國外醫學外科學分冊，2005，32（3）：183-187.

編輯/馮焱