腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣的臨床應用改進

摘要：目的 總結改進腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣修復足踝部皮膚缺損的臨床效果。方法 應用改進的腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損16例。結果 術后皮瓣均成活。經6～15個月隨訪，皮瓣外觀及功能恢復滿意。結論 改進的腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣血供豐富，操作簡單，療效滿意，是修復小腿下段及足踝部皮膚軟組織缺損較理想的供區。關鍵詞：腓腸神經；島狀皮瓣；軟組織缺損；修復

足踝部因外傷、感染造成皮膚軟組織缺損常合并骨、肌腱外露，給治療帶來一定的困難。逆行腓腸神經營養血管皮瓣因其血供可靠，操作簡單，療效滿意在臨床上被廣泛用來修復小腿下端、足踝部創面，并顯示出良好效果。隨著對該皮瓣解剖學基礎理論的不斷研究的深入，其手術方法得到了進一步的改進，大大提高了皮瓣成活率[1-3]。2004年3月～2008年10月應用改進的腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損16例，取得滿意效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組16例，其中男11例，女5例。年齡22～65歲，平均36.6 歲。損傷原因：車禍9例，砸傷5例，機器絞傷2例。缺損部位：足背10例，足跟2例，小腿下端4例。其中伴有骨質外露8例，肌腱外露3個例，跖骨骨折2例。創面范圍：4 cm×5 cm～9 cm×19 cm。病程4 h～5個月。其中急診手術10例，二期手術6例。腓腸神經營養血管皮瓣均采遠近結合法切取，5例皮瓣近蒂部設計三角形輔助皮瓣，使皮瓣呈倒置水滴樣；于外踝尖上2.5～3.0 cm處結扎小隱靜脈8例，與受區靜脈吻合2例；采用低旋轉點6例。皮瓣的切取范圍5 cm×6 cm～10 cm×20 cm。修復范圍最遠可達跖趾關節背側。

1.2方法 連硬外麻醉或全麻。側臥位或俯臥位。創面徹底清創。根據創面大小及形狀設計皮瓣。一般皮瓣設計較受區創面長寬均長1 cm。本組皮瓣切取面積為5 cm×6 cm～10 cm×20 cm。部分皮瓣近蒂部設計三角形輔助皮瓣，使皮瓣呈水滴樣。以跟腱外緣與外踝后緣連線的中點至腘窩中點的連線為軸心線。旋轉點：若皮瓣面積較大則旋轉點選擇在外踝上6～8 cm處；若皮瓣面積較小，則旋轉點選擇在外踝上1～3 cm處。先切開蒂部皮膚，并從真皮下向兩側銳性剝離，將小隱靜脈及腓腸神經包含于筋膜蒂內。從跟腱側切開蒂部皮下組織至深筋膜，向外掀起，仔細尋找預定旋轉點附近自腓動脈肌間隔的皮穿支。皮瓣面積較大時以外踝上6～8 cm處粗大腓動脈穿支為旋轉點，保持筋膜蒂寬度4～5 cm；皮瓣面積較小時以外踝上1～3 cm處外踝后間隙血管穿支為旋轉點，筋膜蒂寬度3～4 cm。切開皮瓣上緣及兩側的皮膚至深筋膜下，切斷結扎小隱靜脈及腓腸神經，并將其與皮瓣皮膚皮下縫合數針，以防止腓腸神經與皮瓣分離，影響皮瓣血運。于腓腸肌淺層向遠端銳性游離至蒂部稍上方，沿途仔細結扎從深部血管向皮瓣及筋膜血管蒂發出的穿支。將皮瓣經明道或皮下寬松隧道轉移至受區。大面積皮瓣則將皮瓣內小隱靜脈與受區向心靜脈吻合或于外踝上2.5～3.0 cm處結扎小隱靜脈。將皮瓣邊緣與受區創緣縫合。皮瓣下放置引流。供區游離植皮。

2結果

術后皮瓣均成活，供區愈合良好。經6～15個月隨訪，皮瓣質地良好，厚薄均勻，顏色與受區一致，外觀及功能恢復滿意。供區愈合良好，無功能影響。

3討論

3.1腓腸神經營養血管逆行皮瓣的解剖學基礎 腓腸神經及其營養血管：腓腸神經由腓腸內側皮神經和腓腸外側皮神經在小腿中段匯合而成，與小隱靜脈伴行，于中下1/3交界處淺出深筋膜，并行走于小腿后中線，至下1/3 逐漸偏向外側，經跟腱與外踝之間行至足外側緣。腓腸神經營養血管屬多源性：上段主要血供來源于腓淺動脈，并與神經伴行，沿途發出3～16個皮支。遠端的營養動脈主要來源有：①腓動脈肌間隔穿支2～3支，距外踝尖上5～10 cm節段分布，外徑（1.10±0.15）mm，長度1.0～4.0 cm；②外踝后動脈穿支1～2支，起點距外踝尖上（2.8±1.0）cm，外徑（0.9±0.10）mm，長度（1.6±0.7）cm；③跟外側動脈穿支2～3支，起點距外踝尖上（1.5±0.8）cm，外徑（0.75±0.08）mm，長度（0.8±0.4）cm[4]。

3.2腓腸神經營養血管逆行皮瓣改進的意義 皮瓣切取時采用遠近結合的方式。先從旋轉點處顯露穿支，這樣可以準確將旋轉軸點定位于穿支處。若遇到穿支受損或缺如、細小可及時將旋轉點調整到鄰近穿支，并相應調整皮瓣位置，避免了逆行切取皮瓣無法調整皮瓣位置的弊端，從而減少或避免皮瓣遠端部分壞死的可能性，提高了皮瓣成活率。

主皮瓣近蒂部設計一三角狀輔助皮瓣，使皮瓣呈倒置水滴樣。皮瓣轉位后該輔助皮瓣可以覆蓋部分筋膜蒂，明顯減輕蒂部張力，有利于皮瓣動脈血供和靜脈回流，提高了皮瓣成活率。

切取小面積皮瓣時采取低旋轉點。旋轉點在外踝尖上1～3 cm處。皮瓣以外踝后動脈穿支、跟外側動脈穿支提供血供。旋轉點下移可使皮瓣高度相應成倍降低，減少對供區的損害，又能修復更遠距離的創面。

改進后的腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣設計更加靈活，根據受區不同的需要使用，降低了對供區的損害，提高了皮瓣的成活率。

參考文獻：

[1]谷增泉，孫雪生，呂伯實，等.吻合皮神經腓腸筋膜皮瓣修復前足皮膚缺損[J].中國矯形外科雜志，2005，13（10）：736-737.

[2]Noack N，Hartmann B，Kuntscher MV.Measures to prevent complications of distally based neurovascular sural flaps[J].Ann Plast Surg，2006，57（1）：37-40.

[3]陳健民，徐暉，肖立軍.腓腸神經營養血管皮瓣逆行修復小腿及足部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2006，29（2）：141-142.

[4]孟偉正，任文杰，王明君，等.瓦斯爆炸燒傷后外踝部動脈穿支血流動力學改變的觀察[J].中華顯微外科雜志，2008，31（2）：140-142.

編輯/張燕