術中神經電生理監測對心臟瓣膜手術圍術期腦梗預后評估價值

摘要：目的 分析術中神經電生理監測對心臟瓣膜手術圍術期腦梗預后評估的價值。方法 擇期行心臟瓣膜手術患者60例，近1年內CT確診有陳舊性腦梗病變而無臨床癥狀者，分別于術中、術后24h、48h、72h進行神經功能監測評估及頭顱CT檢測。隨訪預后3個月結局，根據結局分為：良好組和不良組，比較兩組上述監測指標與預后結局的相關性。結果 良好組神經功能監測正常率比例較不良組高（P<0.05），但頭顱CT檢測差異無統計學意義（P>0.05）。結論 術中神經電生理監測對心臟瓣膜手術圍術期腦梗塞預后評估特異性高，具有臨床評估價值。

關鍵詞：神經電生理監測；心臟瓣膜手術；腦梗死

手術是一種充滿風險的疾病治療手段，其對神經系統有造成損害的潛在可能。心臟瓣膜病中晚期血栓形成，顱內多發腔梗的發生率較高。術中體外循環灌注時間長短、灌注壓、麻醉深淺等也都是圍術期腦梗高危誘發因素。神經電生理監測是通過術中記錄神經電位持續監測評估神經功能，來有效降低術后永久性神經損害。本研究通過術中神經電生理監測，對體外循環心臟瓣膜手術近1年內有腦梗病史患者進行持續監測，以探討其對圍術期腦梗預后評估的價值。

1臨床資料

選擇擇期體外循環心臟瓣膜手術患者60例，男女不限，心功能分級（NYHA）II-III級。年齡60～65歲，近1年內頭顱CT診斷陳舊性腦梗而無臨床相關并發癥或 后遺癥患者。完善全面檢查，常規術前準備，麻醉選用全麻。手術方式為體外循環心臟瓣膜置換手術，首次監測在麻醉誘導后5min開始，持續至手術結束出室前5min。復查于術后24h、48h、72h進行。監測項目包括軀體感覺誘發電位（SSEP）、運動誘發電位（MEP）、腦電圖（EEG）。記錄方法：采用美國CADWELL多功能電生理監測儀，使用針電極，將記錄電極置于國際10～20電極系統的顱頂Cz或頸7，采用雙側正中神經腕點或脛神經踝點為刺激點滿載相應大腦神經功能區頭皮表面（C'3，C'4）或（C'2），Fz參數電極，組合導聯記錄，刺激強度在整個監測過程中保持恒定。①麻醉誘導后測定作為對比基礎；②手術過程中連續監測術中變化至手術結束；③術后24h、48h、72h連續三次。手術中若EEG、SEP持續波幅較低超過10min，則調整體外循環灌注流量。預后判斷方法：判斷時間為術后3個月，預后結果分為4種，良好、再梗無臨床癥狀、再梗并嚴重臨床癥狀、死亡.

2結果

2.1 兩組發病24h監測與預后關系比較 發病48h內良好組的MEP、SEP及EEG正常率、頭顱CT比例較不良組高（P<0.05），見表1。

2.2 兩組發病3個月監測與預后關系比較 發病3個月時良好組的MEP、SEP及EEG正常率仍較不良組高（P<0.05），但頭顱CT比例差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

心臟瓣膜病患者由于心功能及全身狀況差，長期服用抗凝藥物[1]，腦血管并發癥發生率較其它病種發生幾率大大增加，加上人口老齡化的社會趨勢，腦血管基礎病變患者增加，加重了手術后并發癥的發生率。，嚴重威脅人們的生命健康，病死率也不斷攀升，因而腦梗塞患者進行手術的預后為臨床醫師以及患者家屬高度關心。腦梗塞患者的預后與患者的腦功能狀況密切相關，因此早期科學判斷患者的腦損傷程度對于了解預后有重要作用[2]。以往臨床對于腦梗塞患者的腦損傷程度判斷多通過采用影像學檢查以及臨床GCS 評分方式來實現，然而評估結果往往與實際臨床結局相差較大，特異性不強[3]。近年來，有臨床研究發現應用誘發電位可以較為客觀準確地對預后進行評估，并且很少被主觀意識、鎮靜劑等外界因素所干擾，因而被認為是較為理想的評估指標[4]。生理研究發現，誘發電位 能直接敏感地反映腦神經狀況，體現腦傳導通路的功能，且能反映腦水腫的嚴重程度及顱內壓的增高程度，因而能在臨床廣泛應用[5]。SEP體現的是大腦皮層及皮層下感覺傳導通路的功能狀況，可以較為準確反映腦神經的功能狀況，對其預后判斷有較好的價值[6]。但是SEP 的測定受麻醉藥及周圍神經傳導速度的影響很大，降低了準確性。本研究結果在先后2 次監測顯示良好組誘發電位MEP、SEP、EEG正常率均明顯優于不良組。兩組頭顱CT 檢查結果在發病早期是有統計學差異，而發病3個月重復進行檢查，顯示兩組的頭顱CT 檢查差異無統計學意義。因而與頭顱CT 檢查相比，誘發電位MEP、SEP、EEG監測判斷腦梗塞患者的預后要有明顯的特異性及客觀性，預后結局判斷結果更加準確，因而建議在臨床推廣應用。

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編輯/孫杰