低分子肝素與氯吡格雷治療不穩定性心絞痛65例臨床療效觀察及護理體會

在臨床中不穩定性心絞痛是較為常見的急性冠脈綜合癥，嚴重者會導致心臟性猝死或急性心肌梗死，為了探討低分子肝素與氯吡格雷在不穩定性心絞痛患者中的臨床治療效果。對2013年01月～2014年07月我院進行治療的65例不穩定性心絞痛患者資料進行分析，報告如下。

1資料與方法

1.1一般情況：對我院進行治療的65例不穩定性心絞痛患者資料進行分析，所有患者均符合WHO制定的不穩定心絞痛診斷標準，男43例，女22例，年齡為（43～71）歲，平均年齡為（58±12.5）歲，35例有高血壓病史，23例有高血脂病史，6例具有多年的心肌梗死，13例有糖尿病病史，37例患者有煙癮。患者對治療方案、護理措施等有知情權，患者年齡、病程等差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2納入和除外標準 納入分為以下三個標準：①輕微活動誘發的初發型心絞痛（1月內）；② 惡化勞力型心絞痛；③靜息型心絞痛。除外分為以下九個標準：①清醒時心率≤60次/min；② NYHA心功能≥3級；③收縮壓≤90mmHg；④病竇綜合癥；⑤對肝素高敏者；⑥ 肝腎功能障礙；⑦血小板顯著下降，出凝血功能障礙；⑧出血性腦卒中；⑨易于出血的活動性消化性潰瘍或器官損傷。

1.3方法：對所有病例給予常規治療，在此基礎上，在腹壁皮下注射0.4ml低分子肝素，2次/d，連續使用7～10d，同時給予安萬特賽諾非公司生產的氯吡格雷片，75ng/d，5～7d為1個療程，依據病情輕重，可適當給予硝酸鹽類藥物來緩解癥狀。

1.4觀察指標 將治療結果分為顯效、無效和惡化三個標準：①痊愈：一周內患者用藥后臨床癥狀和體征大部分消失，病情明顯好轉，心絞痛發作次數減少≥85%，靜息心電圖恢復正常；②無效：上述癥狀無明顯變化，心絞痛發作次數減少≤50%，ST_T改變≥50%；③惡化：患者用藥后，上述癥狀無變化，心絞痛發作次數無明顯減少，有的患者甚至發生急性心肌梗死，ST_T增加。

2結果

2.1患者經低分子肝素聯合氯吡格雷治療后，患者的心肌缺血癥狀得到明顯緩解，心電圖的總有率為80.0%（42例顯效，10例有效），癥狀得到緩解的總有效率達90.76%，患者用藥1w后，每天心絞痛發作次數及發灼持續時間都明顯減少，兩者之間差異顯著（P<0.05），患者心電圖機24h缺血總負荷均未惡化，另外有17例患者因持續微泵硝酸甘油60h不能緩解而改為肝素聯合氯吡格雷片后心絞痛明顯緩解，還有25例患者逐漸減少硝酸甘油的用量，以至最后完全停用。

2.2副作用：對65例患者進行60天隨訪，3例患者腹壁肝素注射部位有少量瘀斑，其余患者沒有明顯出血，5例患者發生急性心肌梗塞，其余患者沒有產生任何臨床事件，用藥后患者沒有出現相關的低血壓、心律失常、心力衰竭等癥狀或加重。

3討論

不穩定性心絞痛的主要表現為冠狀動脈粥樣硬化、出血、斑塊破裂。不穩定性心絞痛患者會出現局部血小板黏附聚集現象，形成腔內非全堵塞性血栓，或因為內膜受損導致血管痙攣，二者可同時發生，現階段，以采取抗栓治療為主，避免或降低病變位置血栓發生和擴展率[1]。常規抗心絞痛藥物對伴有血栓機制的不穩定型心絞痛患者效果不佳，最近幾年以來，肝素制劑及抗血小板藥物被逐漸應用到不穩定心絞痛患者的治療過程中，二者雖沒有起到溶栓的作用，但研究表明，在血栓形成的早期，紅細胞、血小板、纖維蛋白及其他有形血液成分在聚集時，發生的是一個動態可逆過程，結果是血栓最終形成，然后增大。肝素抗凝制劑及抗血小板藥物能夠抑制血液有形成分聚集，使血栓溶解過程加快，使冠狀動脈內血栓的形成得到抑制。心絞痛的直接發病原因是心肌供血不足。而心肌供血不足主要源于冠心病。有時，其他類型的心臟病或失控的高血壓也能引起心絞痛。如果血管中脂肪不斷沉積，就會形成斑塊。斑塊若發生在冠狀動脈，就會導致其縮窄，進一步減少其對心肌的供血，就形成了冠心病。冠狀動脈內脂肪不斷沉積逐漸形成斑塊的過程稱為冠狀動脈硬化。一些斑塊比較堅硬而穩定，就會導致冠狀動脈本身的縮窄和硬化。另外一些斑塊比較柔軟，容易碎裂形成血液凝塊。冠狀動脈內壁這種斑塊的積累會以以下兩種方式引起心絞痛：①冠狀動脈的固定位置管腔縮窄，進而導致經過的血流大大減少；②形成的血液凝塊部分或者全部阻塞冠狀動脈[2]。氯吡格雷是ADP受體拮抗劑，其具有阻隔ADP通道、抑制血小板聚集的作用，氯吡格雷的作用相當于阿司匹林或比阿司匹林的藥效更好，不會發生嚴重中性粒細胞減少等并發癥[3，4]，65例不穩定性心絞痛患者在使用低分子肝素及氯吡格雷藥物治療后，患者的病癥得到明顯的改善，心絞痛發作次數、硝酸甘油含片用量及持續時間都明顯降低（P<0.01）。冠心病患者的心絞痛持續存在，應用擴血管藥物不能緩解，ST段抬高或有酶學變化，表明其有心肌梗死的趨勢，這時，心肌損傷及缺血狀態，這也心絞痛的反復發作，這種情況為病情不穩定狀態，積極治療不穩定狀態可以預防心梗的發作，降低病死率。對于狀態不穩定的心絞痛患者既要護理患者的心電圖、血壓，還要叮囑患者注意擴血管藥物的使用，例如在使用硝酸甘油制劑時，應依據患者的不同癥狀，采取不同劑量的硝酸甘油制劑，每5～10min調節一次滴注劑量，如要加大劑量時，護理人員要密切監測患者的血壓，保證患者收縮壓≥90mmHg，若用藥之前有高血壓的患者，確保患者的血壓降低≤原平均血壓的30%。硝酸甘油制劑不宜連續使用，當使用24h后，應停止用藥6～10h。心絞痛24h后，患者可以口服硝酸甘油制劑。護理上要求嚴密監測血壓，記錄藥物使用，不穩定心絞痛患者臨床癥狀在低分子肝素及氯吡格雷藥物的作用下得到了有效的改善，雖然不同適應癥的患者使用低分子肝素的劑量不同，但其出血時間并未被延長，而且沒有顯著改變激活部分的凝血酶時間（APTT），導致腹膜后及顱內出血的患者非常少，部分注射部位出現瘀點、瘀斑現象，出血并發癥發生率顯著降低[5]，治療不穩定性心絞痛的前景廣闊，綜上所述，65例不穩定性心絞痛患者治療過程中采用低分子肝素聯合氯吡格雷治療效果理想，而且沒有1例有嚴重并發癥發生，其具有較高的安全性，值得推廣使用。

參考文獻：

[1]高潤霖，胡大一.心血管病治療指南和建議[M].北京：北京人民軍醫出版社，2009，1-9.

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[4]趙卓，吳學思.不穩定性心絞痛患者早期應用他丁類藥物的臨床研究[J].中華心血管病雜志，2014，33（1）：54-57.

[5]劉建敏，陳麗.不同劑量肝素及尿激酶對不穩定心絞痛的療效觀察[J].實用心腦血管病雜志，2013，5，578-579.

編輯/馮焱