PPH手術治療痔瘡臨床體會

摘要：PPH技術是治療痔瘡的創新手術方法，具有術后疼痛輕、住院時間短、恢復快、療效好、術后并發癥少等優點。PPH手術操作程序簡單，包括擴肛、縫合荷包、吻合器吻合切割和吻合口檢查四個步驟，易于醫生掌握，我院使用蘇州法蘭克曼醫療器械有限公司生產的HJZ32型一次性使用痔上粘膜吻合器組件時間1年多，均取得良好效果。

關鍵詞：吻合器；痔上粘膜環切術；痔瘡；臨床體會

痔瘡在我國發病率很高，治療方法很多，吻合器痔上粘膜環切術（PPH）[1]做為新技術，2000年以來在我國大中城市醫院逐漸開展。我院自2013年7月～2014年12月，治療痔瘡患者32例，取得良好的效果，特總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者32例，其中男26例，女6例，年齡28～49歲；病史2w～10年。其中內痔并急性出血3例；嵌頓痔2例；環狀混合痔Ⅲ～Ⅳ期27例。

1.2方法 術前禁食、清潔灌腸。器械使用蘇州法蘭克曼醫療器械有限公司生產的HDG型肛腸吻合器組件，采用硬膜外或低位腰椎麻醉，取截石位，用碘伏棉球進一步清潔肛管及直腸，先擴肛使內痔完全脫出，用4把皮膚鉗鉗夾住12點，3點，6點，9點處肛門皮膚向外牽引，使痔和粘膜輕度往外翻，植入組件中的肛門擴張器并在會陰部縫扎固定4針，取出內芯。確定齒狀線，常規于齒狀線上2～4cm左右通過旋轉的肛門鏡作黏膜下層的全周荷包，荷包縫合位置和間距可根據痔瘡脫出程度做相應調整，其線尾分別做牽引線。將吻合器張開到最大限度，頭端深入到環扎處上端，環扎縫線打結，通過帶線器側孔將兩牽引線引出，整個吻合器伸入肛管及直腸并收緊縫線，適當牽引結扎線將黏膜拉入吻合器腔隙內，順時針方向旋緊吻合器旋扭，女性患者應通過陰道指檢以防止將陰道后壁拉入吻合器腔隙內，避免導致直腸陰道漏[2]，擊發吻合槍并維持20～30s，完成直腸黏膜的切除和吻合，旋松旋扭輕度左右晃動，緩慢退出吻合器。檢查有無活動性出血、吻合口是否完整及光滑，如有吻合不確實處或有活動性出血，使用2/0可吸收線“8”字縫合加固或止血。術畢肛內放置凡士林紗布，以便壓迫吻合口和觀察術后是否有活動性出血。術后止血抗炎，24h內可進軟食，觀察大便，無便血即可出院。

2 結果

本組共32例全部治愈，住院時間3～5d，平均住院4d。手術時間10～30min，術中吻合口有活動性出血6例，無較大搏動性出血；局部吻合釘松脫1例，均經8字縫合達到止血和固定目的；術后出血3例，為大便時少許血絲；術后肛門脹痛不適3例，與肛門內塞凡士林紗布較多有關（一般塞1～2小塊），取出肛管凡士林紗布，溫鹽水坐浴后可緩解，術后尿潴溜者12例，可能與麻醉有關。到發稿時為止未見復發病例。

3 討論

3.1PPH手術的理論在肛管的粘膜下有一層環狀的由靜脈（或稱靜脈竇）、平滑肌、彈性組織和結締組織組成的肛管血管墊稱為肛墊。起閉合肛管、節制排便作用。在正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌壁上，排便時主要受到向下的壓力被推向下，排便后借著其自身的纖維收縮作用，縮回肛管。彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。這就是痔發病原理的肛墊下移學說[2]。正是基于這一學說，于是就有了PPH這項技術的產生。隨著技術的日漸成熟，其在臨床上得到了更多外科醫生的廣泛應用。其原理是：①保留肛墊及齒狀線的完整，使術后疼痛明顯減輕，術后排氣排便不受影響；②痔血循環受到一定程度阻斷，痔脫垂癥狀減輕甚至消失，出血癥狀得到控制；③部分殘留的外痔術后可萎縮。

3.2手術要點分析PPH手術操作程序雖然簡單，包括擴肛、縫合荷包、吻合器吻合切割和吻合口檢查四個步驟。但每個步驟必須掌握要領，否則有出現嚴重并發癥的危險。

首先擴肛必須使肛門能容納3～4指，選擇合適的擴肛器，絕禁強行擴肛，否則會使肛門皮膚、括約肌受損，導致術后頑固性疼痛或大便失禁。手術中荷包的縫合是關鍵，如縫合過深縫合到肌肉層易引起感染，并損傷肛門內括約肌從而導致大便失禁，切割組織過多吻合釘釘合不牢易松脫，導致術中術后出血，女性患者可能會導致陰道損傷；過淺牽拉時易引起黏膜撕脫術后血腫形成，也可能達不到阻斷血流消除痔瘡癥狀的效果；過高亦不能達到上提效果，痔易復發；過低又可導致肛墊破壞，術中術后吻合口易出血，肛管感覺異常、大便失禁、疼痛。所以荷包線一般應在齒狀線上2～4cm處為宜，通過旋轉用縫扎器做粘膜下層的環形縫合，必要時可做2～3圈環形縫合，特別是粘膜脫垂較多者[2]。如果痔脫出嚴重可適當下移荷包位置。收緊荷包線作結不能過緊也不能過松，能在吻合器內桿滑動，以便拉緊牽引線時能將組織拉入切割槽內。閉合吻合器時必須拉緊牽引線，確保被切割的組織拉入切割槽內，擊發吻合器前女性患者必須行陰道指診，以防損傷陰道壁。取出吻合器后必須嚴格檢查吻合口是否牢靠，是否有搏動性出血或裂隙。如有則行跨過吻合口的“8”字縫合以加固和止血，否則會造成術后大出血的危險。

3.3臨床效果分析 本組病例32例全部治愈，平均住院時間4d，并無嚴重并發癥出現。其中術中出血6例，占18.75%，與患者痔上粘膜潰瘍有關，行痔上粘膜切除術后緩解；術后出血3例，占9.3%，為大便時少許血絲，考慮與術后過早進粗纖維飲食有關，后進食清淡飲食后緩解；術后肛門脹痛不適3例，占9.3%，與肛門內填塞凡士林紗布過多有關（一般塞1～2小塊），取出肛管凡士林紗布，溫鹽水坐浴后可緩解，術后尿潴溜者12例，占37.5%，考慮與麻醉有關。導尿后6h均能恢復自行排尿。無肛門狹窄和感染等并發癥出現。

總之，PPH技術是治療痔瘡的創新手術方法，具有術后疼痛輕、住院時間短、恢復快、療效好、術后并發癥少等優點。手術操作簡單，易于醫生掌握，適宜各級醫院推廣應用。

參考文獻：

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2007：507，529-531.

[2]黎介壽，吳孟超，黃志強.普通外科手術學[M].北京：人民軍醫出版社，2005：455-456.

編輯/成森